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身体障害者手帳

身体障害者手帳の診断書・意見書様式について

 A3サイズの様式は、両面印刷して中央で折り曲げてください。

 身体障害者診断書、意見書は、身体障害者福祉法第15条第1項の規定による指定医師に記載してもらう必要があります。

 指定医師については、お住まいの区役所福祉課、もしくは支所区民福祉課にお尋ねください。

各種様式

◎視覚障害用

視覚障害用(A3版).pdf(PDF形式:168KB)

◎聴覚、平衡機能、音声・言語機能、そしゃく機能障害用

聴覚・平衡機能・音声・言語機能・そしゃく機能障害用(A3版).pdf(PDF形式:295KB)

◎歯科医師による診断書・意見書(歯科矯正治療等の適応の判断を要する場合に必要)

歯科医師診断書・意見書(A4版).pdf(PDF形式:60KB)

◎肢体不自由用

肢体不自由用(A3版).pdf(PDF形式:673KB)

◎肢体不自由(脳原生運動機能)用

肢体不自由(脳原性運動機能)障害用(A3版).pdf(PDF形式:246KB) 

◎心臓機能障害(18歳以上)用

心臓機能障害18歳以上用(A3版).pdf(PDF形式:254KB)

◎心臓機能障害(18歳未満)用

心臓機能障害18歳未満用(A4版).pdf(PDF形式:137KB)

◎じん臓機能障害用

じん臓機能障害用(A4版)(PDF形式:342KB)

◎呼吸器機能障害用

呼吸器機能障害用(A3版).pdf(PDF形式:182KB)

◎ぼうこう・直腸機能障害用

ぼうこう・直腸機能障害用(A3版).pdf(PDF形式:1MB)

◎小腸機能障害用

小腸機能障害用(A3版).pdf(PDF形式:261KB)

◎免疫機能障害(13歳以上)用

免疫機能障害13歳以上用(A3版).pdf(PDF形式:343KB) 

◎免疫機能障害(13歳未満)用

免疫機能障害13歳未満用(A3版).pdf(PDF形式:288KB)

◎肝臓機能障害用

肝臓機能障害用(A3版).pdf(PDF形式:253KB)