（第１号様式）

　　　　　　　　　　　　　　社会福祉法人による利用者負担軽減申出書
　　　　　　　　　　　　　（社会福祉法人による利用者負担の軽減制度）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日（あて先）
　名古屋市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

　社会福祉法人による利用者負担の軽減を下記のとおり実施するので申し出ます。

 申

 請

 者	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
	主たる事務所の
所在地	 （郵便番号　　　－　　　）	
	連　絡　先	 電話番号	 （　　）　　－	 ＦＡＸ番号	 （　　）　　－	
	代表者の職・氏名	 職　　名		 フリガナ
 氏　　名		
	代表者の住所	 （郵便番号　　　－　　　）	
	軽減の適用時期	 　　　　　　　　　　年　　月分より適用	

 軽
 減
 実
 施
 予
 定
 事
 業
 所
 の
 状
 況	 　事業所の名称
   (介護保険事業者番号)	 　　　　　　　所　　在　　地	 　実施事業の種類	
	
 （　　　　　　）			
	
 （　　　　　　）			
	
 （　　　　　　）			
	
 （　　　　　　）			
	
 （　　　　　　）			

　注１）軽減の適用時期は、原則として申出月からとしますが、これによらない場合は申し出てください。　注２）原則として、軽減対象とされているサービスを実施する全事業所・施設を申し出ください。