各種加算・変更届等ダウンロード

地域密着型サービス申請書類一覧

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【地域密着型サービス用】様式

第1号様式:指定申請書(DOCX形式:60KB)

付表9-1:地域密着型通所介護事業所指定に係る記載事項(DOC形式:62KB)

付表9-2:地域密着型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(DOC形式:46KB)

第4号様式:変更届出書(平成27年4月改正対応版)(DOC形式:45KB)

第6号様式の2:指定更新申請書(XLS形式:29KB)

第1号様式:業務管理体制に係る届出書(新規届出又は区分の変更)(DOC形式:57KB)

記入要領1(新規届出)(PDF形式:257KB)

記入要領2(区分の変更)(PDF形式:274KB)

第2号様式:業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(DOC形式:28KB)

記入要領3(届出事項の変更)(PDF形式:139KB)

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【地域密着型サービス用】参考様式

参考様式1:従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:73KB)
参考様式1:従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護用)(XLSX形式:26KB)

参考様式2:経歴書(DOC形式:35KB)

参考様式3:事業所の平面図等(XLS形式:87KB)

参考様式4:事業所の部屋別施設(DOC形式:50KB)

参考様式5:主要な場所の写真(XLS形式:29KB)

参考様式6:実務経験証明書

参考様式7:運営規程の新旧対照表(DOC形式:28KB)

参考様式8:欠格事由の誓約書(介護予防の指定も受けている事業所用)(DOC形式:68KB)
参考様式8-2:欠格事由の誓約書(介護予防の指定を受けていない事業所用)(DOC形式:60KB)
別紙21:暴力団の排除に関する誓約書(DOC形式:24KB)
参考様式12:運営推進会議名簿(DOC形式:32KB)

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【地域密着型サービス用】加算表紙

介護給付費算定にかかる届出書《地域密着型サービス用》(平成28年4月改正対応版)(XLS形式:43KB)

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【地域密着型サービス用】別紙

別紙1:介護給付費算定に係る一覧表(XLS形式:97KB)

別紙2:地域密着型サービス事業所による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(XLS形式:36KB)

別紙5:定期巡回・随時対応型訪問介護看護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:32KB)

別紙6:夜間対応型訪問介護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:35KB)

別紙7:認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:40KB)

別紙8:小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:46KB)

別紙9:認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:54KB)

別紙10:地域密着型特定施設入居者生活介護各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:64KB)

別紙11:地域密着型介護老人福祉施設各種加算体制届出書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:73KB)

別紙12:看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:56KB)

別紙16:サービス提供体制強化加算計算書(平成27年4月改正対応版)(XLSM形式:129KB)
別紙16-2:サービス提供体制強化加算計算書(前3ヶ月平均用)(平成27年4月改正対応版)(XLSM形式:128KB)


別紙18:日常生活継続支援加算計画書(平成27年4月改正対応版)(XLS形式:44KB)
別紙18:中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書(XLSX形式:20KB)

別紙19:個別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:17KB)

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【地域密着型サービス用】その他

訪問看護サービスの連携先(定期巡回・随時対応型訪問介護看護【連携型】)(DOC形式:39KB)
提携する訪問介護事業所一覧(夜間対応型訪問介護)(XLS形式:29KB)
別添18:中重度者ケア体制加算計算書(XLSX形式:14KB)
別添19:認知症加算計算書(XLSX形式:14KB)

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