様式３
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和4年1月20日現在
対　　　象	社会福祉施設・社会福祉団体役職員	
（ふりがな）		性別	
氏　　　名			
生年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
現　住　所
（自　宅）		
職　　　業		
現在関係する公私の団体・
機関名及び職名		
社会福祉施設・社会福祉団体の職員としての経歴概要	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	施設名	
	年　　月　　日
　　年　　月　　日
　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	～
～
～
～	年　　月　　日
　年　　月　　日
　年　　月　　日
　年　　月　　日	年　　月
年　　月
年　　月
年　　月		
	（通算合計）　　　年　　　月	
社会福祉施設・社会福祉団体の役員としての経歴概要	在職期間（始期）	～	在職期間（終期）	在職年月数	役職名	
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	～
～	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	年　　月
年　　月		
	（通算合計）　　　年　　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項		

様式５
愛知県社会福祉協議会会長表彰候補者内申書

内申者（社協名・会長名）

印
内申順位	第　　　　　位	
令和4年1月20日現在
対　　　象	その他、社会福祉事業の進展に寄与した者	
（ふりがな）		性別	
氏名又グループ名			
生年月日又設立年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳　　　ヶ月）	
現　住　所		
職　　　業		
経歴概要	活動期間（始期）	活動年月数	
	年　　　月　　　日　～　現在に至る	年　　月	
表　彰　歴	被表彰年月日	表彰名（表彰者）	
	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	県社協会長感謝状
県知事感謝状

功績概要		
特記事項