介護保険給付に関する、各種申請書等の様式変更について(性別記載欄の削除)

2017年4月1日

平成29年4月1日より、介護保険給付に関する各種申請書等について、性別記載欄を削除するなど一部変更をします。一部様式については、下記よりダウンロードしていただくことができます。

<変更する申請書等>

・居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

・介護保険居宅介護/介護予防住宅改修費支給申請書

・介護保険住宅改修費事前承認申請書(受領委任払い用)

・介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

・介護保険住宅改修状況等確認書(住宅改修が必要な理由書)

・介護保険居宅介護/介護予防福祉用具購入費支給申請書

・介護保険居宅介護/介護予防福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)

・介護保険高額/介護/介護予防サービス費支給申請書※

・介護保険総合事業高額サービス費支給申請書※

・介護保険基準収入額適用申請書※

・介護保険居宅介護サービス費等支給申請書※

・介護保険第三者の行為による給付事由届(交通事故用/交通事故以外用)※

・介護保険負担割合交付申出書※

・社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書※

・介護保険負担限度額差額支給申請書※

・介護保険利用者負担額減額/免除申請書※

※については、各区役所・支所から送付させていただく書類または各区役所・支所にて準備している申請書です。

<ダウンロード>

・居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(名古屋市公式WEBへリンク)

・住宅改修費の支給に関する申請書等(NAGOYAかいごネットへリンク)

・福祉用具購入費の支給に関する申請書等(NAGOYAかいごネットへリンク)

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局
高齢福祉部介護保険課指導係
電話:052-972-2594