| 必要書類 | 記入例及び参考事項 |
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| 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号）＜様式変更あり＞(XLS形式:36KB) |
様式第5号＜記入例＞(PDF形式:88KB) |
| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その1）【居宅介護等】＜H30.4.2変更＞(XLS形式:40KB) |
別紙1その1＜記入例＞(PDF形式:281KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その2）【療養介護】＜様式変更あり＞ (XLS形式:39KB) |
別紙1その2＜記入例＞(PDF形式:76KB) |
| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その3）【生活介護】＜H30.4.2変更＞ (XLS形式:56KB) |
別紙1その3＜記入例＞(PDF形式:326KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その4）【短期入所】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:42KB) |
別紙1その4＜記入例＞(PDF形式:295KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その5）【重度障害者等包括支援】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:42KB) |
別紙1その5＜記入例＞(PDF形式:275KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その6）【施設入所支援】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:41KB) |
別紙1その6＜記入例＞(PDF形式:295KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その7）【自立訓練】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:60KB) |
別紙1その7＜記入例＞(PDF形式:352KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その8）【就労移行支援】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:47KB) |
別紙1その8＜記入例＞(PDF形式:315KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その9）【就労継続支援Ａ型】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:46KB) |
別紙1その9＜記入例＞(PDF形式:320KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その10）【就労継続支援Ｂ型】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:45KB) |
別紙1その10＜記入例＞(PDF形式:317KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その12）【共同生活援助】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:68KB) |
別紙1その12＜記入例＞ (PDF形式:98KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（別紙1その13）【地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援】 ＜H30.4.2変更＞(XLS形式:36KB) |
別紙1その13＜記入例＞(PDF形式:261KB)
表記の修正がありますが、変更前の様式でも提出可。
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| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】（別紙2-1）(XLS形式:91KB) |
【記入例】別紙2-1(PDF形式:376KB) |
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【その他】（別紙2-2）(XLS形式:56KB) |
【記入例】別紙2-2（日中活動系）(PDF形式:361KB)
【記入例】別紙2-2（グループホーム）(PDF形式:367KB)
短期入所を実施する場合の勤務形態一覧表の記載方法について(PDF形式:390KB)
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| 組織体制図（参考様式15）(XLS形式:32KB) |
【記入例】参考様式15(PDF形式:190KB) |
| 平均利用者数算定シート（別紙33）(XLS形式:140KB) |
【記入例】別紙33(PDF形式:316KB)
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| 障害支援区分別平均利用者算定シート（別紙33その2）(XLS形式:39KB) |
【記入例】別紙33その2(PDF形式:79KB) |
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（別紙3-1）【居宅介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:67KB)
計算シート（居宅介護）(XLS形式:53KB)
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【記入例】別紙3-1(PDF形式:294KB)
確認票（居宅介護）(PDF形式:307KB)
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（別紙3-2）【重度訪問介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:57KB)
計算シート（重度訪問介護）(XLS形式:51KB)
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【記入例】別紙3-2(PDF形式:343KB)
確認票（重度訪問介護）(PDF形式:244KB)
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（別紙3-3）【行動援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:67KB)
計算シート（行動援護）(XLS形式:53KB)
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【記入例】別紙3-3(PDF形式:293KB)
確認票（行動援護）(PDF形式:152KB)
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（別紙3-4）【同行援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:68KB)
計算シート（同行援護）(XLS形式:56KB)
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【記入例】別紙3-4(PDF形式:300KB)
確認票（同行援護）(PDF形式:157KB)
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| （別紙4）【療養介護】人員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:33KB) |
【記入例】別紙4(PDF形式:169KB) |
| （別紙5）【生活介護】人員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:32KB) |
【記入例】別紙5(PDF形式:260KB) |
| （別紙7）福祉専門職員配置等加算に関する届出書（H30.4.2変更)(XLS形式:34KB) |
対象となる資格に変更があります。 |
| （別紙10）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書(XLS形式:35KB) |
【記入例】別紙10(PDF形式:254KB) |
| （別紙11）重度障害者支援加算に関する届出書 (XLS形式:34KB) |
生活介護に係る新設された加算です。 |
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（別紙12）【施設入所支援】重度障害者支援加算に関する届出書(XLS形式:39KB)
（別紙12-2）平成○○年度強度行動障害支援者養成研修受講計画(XLS形式:42KB)
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【記入例】別紙12 (PDF形式:126KB)
【記入例】別紙12-2(PDF形式:71KB)
経過措置が平成31年3月31日まで延長されています。
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| （別紙13）夜勤職員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:28KB) |
【記入例】別紙13(PDF形式:160KB) |
| （別紙15）共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況(XLS形式:44KB) |
【記入例】別紙15(PDF形式:90KB) |
| （別紙16）【共同生活援助】夜間支援等体制加算に関する届出書(XLS形式:38KB) |
【記入例】別紙16(PDF形式:341KB) |
| （別紙17）医療連携体制加算（Ｖ）に関する届出書（H30.4.2変更)(XLS形式:44KB) |
新たに短期入所に係る加算が新設されました。 |
| （別紙19）通勤者生活支援加算に関する届出書(XLS形式:28KB) |
【記入例】別紙19(PDF形式:103KB) |
| （別紙21）常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書（H30.4.4変更)(XLS形式:33KB) |
生活介護に係る加算について区分が追加されました。
新たに共同生活援助に係る加算が新設されました。
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| （別紙22）地域移行支援体制強化加算に関する届出書(XLS形式:25KB) |
【記入例】別紙22(PDF形式:93KB) |
| （別紙23）【宿泊型自立訓練】夜間支援等体制加算に関する届出書(XLS形式:33KB) |
【記入例】別紙23(PDF形式:122KB) |
| （別紙25）就労定着支援体制加算に関する届出書(XLS形式:34KB) |
【記入例】別紙25(PDF形式:199KB)
（注）就労定着者の定義について、この加算に関しては前年度までと同様です。
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| （別紙26）移行準備支援体制加算（Ｉ）に関する届出書(XLS形式:32KB) |
【記入例】別紙26(PDF形式:162KB) |
| （別紙27）就労移行支援体制加算に関する届出書（生活介護・自立訓練・就労継続支援）（H30.4.2変更)(XLS形式:30KB) |
新たに生活介護及び自立訓練に係る加算が新設されました。
加算の単位数の算定方法が変更されました。
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| （別紙28）重度者支援体制加算に関する届出書(XLS形式:32KB) |
【記入例】別紙28(PDF形式:158KB) |
| （別紙29）目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:34KB) |
【記入例】別紙29(PDF形式:260KB) |
| （別紙30）賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:26KB) |
新たに就労継続支援Ａ型に係る加算が新設されました。 |
| （別紙31）平均障害支援区分の算出(XLS形式:31KB) |
【記入例】別紙31(PDF形式:81KB) |
| （別紙36-1）特定事業所加算（相談支援事業所）に関する届出書（H30.4.2変更)(XLS形式:31KB) |
加算の区分が追加されました。 |
| （別紙42）精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(XLS形式:29KB) |
新たに重度障害者等包括支援、宿泊型自立訓練及び共同生活援助に係る加算が新設されました。 |
| （別紙43）強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書(XLS形式:48KB) |
新たに重度障害者等包括支援、宿泊型自立訓練及び共同生活援助に係る加算が新設されました。 |
| （別紙45）個別計画訓練支援加算に係る届出書(XLS形式:29KB) |
新たに自立訓練（生活訓練）に係る加算が新設されました。 |
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（別紙46）就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（H30.4.13変更）(XLS形式:40KB)
（別紙46‐2）就労定着者の状況(XLS形式:33KB)
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就労移行支援に係る基本報酬の算定区分を決定するための書類です。
（注）就労定着者の定義について、就労定着支援体制加算の場合とはことなりますのでご注意ください。
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| （別紙47）就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定に関する届出書（H30.4.13変更）(XLS形式:40KB) |
就労継続支援Ａ型に係る基本報酬の算定区分を決定するための書類です。 |
| （別紙48）社会生活支援特別加算に係る届出書(XLS形式:65KB) |
新たに自立訓練、就労移行支援及び就労継続支援に係る加算が新設されました。 |
| （別紙49）就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（H30.4.13変更）(XLS形式:39KB) |
就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分を決定するための書類です。 |
| （別紙51）地域移行支援サービス（Ｉ）に関する届出書(XLS形式:65KB) |
地域移行支援について報酬の区分が追加されました。 |
| （別紙52）体制加算に関する届出書（相談支援事業所）(XLS形式:32KB) |
新たに計画相談支援に係る加算が新設されました。 |
