居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護事業所（以下「居宅介護等事業所」という）において、令和2年4月及び5月から特定事業所加算を算定する場合は、みだしの届出書を提出していただく必要があります。
特定事業所加算を算定されない居宅介護等事業所は、みだしの届出書の提出は不要です。各事業所で人員体制を確認し、基準を遵守して運営してください。

提出期限

継続か新規か、また、どの期間の実績に基づいて算定するかによって提出期限が異なりますのでご注意ください。　　

提出期限フローチャート(PDF形式:40KB)をご確認ください。

平成31年度も算定しており令和2年度も引き続き算定する事業所のうち、平成31年4月～令和2年2月の実績で算定する居宅介護等事業所（1つのサービスで既に算定しており他サービスで新たに算定する事業所及び区分変更がある事業所も含む）
令和2年3月31日（火曜日）（消印有効）
※令和2年5月からの算定の場合は令和2年4月15日（水曜日）（消印有効）

平成31年度も算定しており令和2年度も引き続き算定する事業所のうち、令和2年1月～令和2年3月の実績で算定する居宅介護等事業所（1つのサービスで既に算定しており他サービスで新たに算定する事業所及び区分変更がある事業所も含む）
令和2年4月15日（水曜日）（消印有効）

事業所として新たに令和2年4月及び5月から算定する居宅介護等事業所
令和2年3月11日に開催される令和2年度特定事業所加算新規算定事業所向け説明会に参加していただきます。その後、加算を算定できる体制が確認できてからみだしの届出書を提出をしていただきます。
詳細は下記の「令和2年度特定事業所加算新規算定事業所向け説明会について」をご覧ください。

提出書類

提出書類等、詳しくは各種加算の算定に必要な書類一覧【居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護】(PDF形式:40KB)をご覧ください。

提出書類・記入例等

必要書類	記入例・備考
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（様式第5号）(XLS形式:36KB)	様式第5号＜記入例＞(PDF形式:90KB)
別紙1（その1）介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表(XLSX形式:23KB)	別紙1その1＜記入例＞(PDF形式:105KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】（別紙2-1）(XLS形式:77KB)	【記入例】別紙2-1(PDF形式:153KB)
組織体制図（参考様式15）(XLS形式:22KB)	【記入例】参考様式15(PDF形式:53KB)
（別紙3-1）【居宅介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:60KB)	【記入例】別紙3-1(PDF形式:77KB)
（別紙3-1-2）特定事業所加算（居宅介護事業所）の届出に係る計算シート（R2.3.4変更)(XLS形式:49KB)	特定事業所加算　算定基準確認票（居宅介護・同行援護・行動援護共通）(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)
（別紙3-2）【重度訪問介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:50KB)	【記入例】別紙3-2(PDF形式:97KB)
（別紙3-2-2）特定事業所加算（重度訪問介護事業所）の届出に係る計算シート（R2.3.4変更)(XLS形式:47KB)	特定事業所加算　算定基準確認票（重度訪問介護事業所）(R1.5.1変更)(PDF形式:217KB)
（別紙3-3）【行動援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:59KB)	【記入例】別紙3-3(PDF形式:76KB)
（別紙3-3-2）特定事業所加算（行動援護事業所）の届出に係る計算シート（R2.3.4変更)(XLS形式:44KB)	特定事業所加算　算定基準確認票（居宅介護・同行援護・行動援護共通）(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)
（別紙3-4）【同行援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:61KB)	【記入例】別紙3-4(PDF形式:77KB)
（別紙3-4-2）特定事業所加算（同行援護事業所）の届出に係る計算シート（R2.3.4変更)(XLS形式:48KB)	特定事業所加算　算定基準確認票（居宅介護・同行援護・行動援護共通）(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)
国家試験合格証書の提出に関する申立書・誓約書（参考様式33）(DOC形式:16KB)	4月及び5月の算定に限り、登録証が未着の場合、合格証書の提出で結構ですが、合わせて当該様式を提出してください。

提出先

〒460-8508（住所不要）
名古屋市役所障害者支援課指定指導係事業者指定担当

令和2年度特定事業所加算新規算定事業所向け説明会について

事業所として新たに令和2年4月1日及び令和2年5月1日から特定事業所加算を算定される事業所は令和2年度特定事業所加算新規算定事業所向け説明会に参加していただきます。
原則、事業所の管理者の方が参加してください。
参加申込書(DOC形式:26KB)を3月4日（水曜日）までに０５２－９７２－４１４９にFAXしてください。

開催日時・場所

令和2年3月11日（水曜日）午後1時３０分
名古屋市役所西庁舎12階第16会議室

説明会への参加後、１週間以内に体制要件確認書類を提出していただきます。
この体制要件確認書類にて、加算算定に必要な体制が確認できてから、みだしの届出書を提出していただきます。
なお、体制要件確認書類にて加算算定に必要な体制が確認できない場合は希望通り算定できない場合もございます。
説明会当日に体制要件確認書類及びみだしの届出書を持参していただく必要はありませんが、早めに準備を進めていただくようお願いいたします。

体制要件確認書類一覧(PDF形式:126KB)

体制要件確認書類に特定の様式はございません。任意の様式でご用意ください。
体制要件確認書類に関するお問い合わせは０５２－９７２－３９６７（障害者支援課指定指導係事業者指導担当）までお電話ください。