令和7年10月から新たに創設される就労選択支援について、事業所指定の申請手続きをご案内します。

サービス内容等に関しては集団指導の動画をご覧ください。

指定の要件等については就労選択支援の指定基準等[PDF：550KB] をご確認ください。

指定までのスケジュール

7月1日　就労選択支援に関する集団指導の動画配信開始

7月1日　就労選択支援の指定に関する初回相談申込書の受付開始（下記の専用フォームから送信してください。）

【10月指定の場合】

7月10日　初回相談申し込み締め切り【11月指定以降は3か月前の10日締め切り】

8月8日　指定申請書類の１回目提出期限【11月指定以降は前々月10日期限】

8月29日　指定申請書受理期限【11月指定以降は前々月末日期限】

9月中旬　現地確認【11月指定以降は前月中旬】

10月1日　指定【各月1日付指定】

初回相談申し込み方法

初回相談申込書[DOCX：28.5KB]

初回相談申込書に必要事項を記入して、以下の初回相談申し込み用フォームからご提出ください。

提出はこちらから（クリックしてください）

指定申請書類

指定申請に必要な書類一覧（R7.7.1修正）[PDF：256KB] （就労選択支援の列に記載した書類を提出してください。）

なお、提出方法については、担当者の指示に従ってください。

留意事項

実施主体となる本体の事業所（就労移行支援・就労継続支援等）と同一場所で行う場合

5.平面図:各サービスの専用部分、共用部分が分かるよう図示してください。就労選択支援の訓練・作業室の面積が確認できるよう、必要な寸法、計算式を記載するか、求積図を添付してください。（専用の訓練・作業室が必要です。）

6.事業所の外観及び内部の写真:就労選択支援で使用する専用部分、他のサービスとの共用部分について、写真を提出してください。（多目的室、相談室等は他のサービスとの共用が可能です。）

9.建物賃貸借契約書又は建物登記簿謄本:省略できます。

10.地域連携・消防・建築に関する調書:省略できます。

11.既存建物に係る建築基準法上の適合状況報告書:省略できます。

37.社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票:省略できます。

実施主体となる本体の事業所（就労移行支援・就労継続支援等）とは別の場所で行う場合

本体の事業所からは30分以内で移動できる距離の範囲で設置が可能です。

訓練・作業室、多目的室、相談室等の設備の基準は、単独の事業所として他のサービスと同様に必要です。

上記で省略できることとされた書類はすべて提出が必要です。

勤務形態一覧表

国標準参考様式のうち、就労選択支援用の勤務形態一覧表で作成してください。

従業者の資格証等

管理者に係る資格証の写し又は実務経験証明書（市様式例8-1）実務経験証明書[XLS：29KB] を提出してください。

就労選択支援員については次のいずれかの研修修了証書の写しを添付してください。

• 就業支援基礎研修（就労支援員対応型）
• 訪問型職場適用援助者養成研修
• サービス管理責任者研修専門コース別研修（就労支援コース）
• 相談支援従事者研修専門コース別研修（就労支援コース）

福祉・介護職員等処遇改善計画書

福祉・介護職員等処遇改善を算定する場合には、令和７年度分処遇改善加算のページから、別紙様式４（変更届出書）を添えて、就労選択支援事業所を追加した別紙様式２（補助金・加算計画書一体化様式）を、専用フォームから申請書提出期限までに送信してください。

指定申請書類

書類名	様式ファイル	様式の記入方法、注意事項など
指定申請書	指定（更新）申請書（第1号様式）[XLS：35KB]	右上日付は受理の際に記入いただきますので、空欄としてください。 同一場所で他のサービスの指定を受けている場合は、その指定年月日と事業所番号も記載してください。
付表	付表[XLSX：148KB]	サービスごとにシート別になっています。就労選択支援のシートに入力してください。 各付表には2～３ページありますが、記入のないページは提出不要です。 「人員に関する基準の確認に必要な事項」の行は非表示となっていますので、入力は不要です。 一部の「利用者の推定数」欄で設定されていたデータの入力規則はクリアしました。小数第1位までの数値で入力してください。 新規指定の場合、２ページ目の「前年度の平均値」の表は、4月～３月の青色セルの入力値をすべて削除し、右の計の欄と平均利用者数欄の計算式もすべて削除して、平均利用者数の欄に定員の90％（定員10人の場合「9.0」）を入力してください。
事業所（建物）の平面図	（市様式例2）事業所（建物）の平面図[XLS：231KB]	上記の留意事項を参照してください。
事業所の外観及び内部の写真	（市様式例3）事業所の外観及び内部の写真[XLS：30KB]	上記の留意事項を参照してください。
設備・備品等一覧表	（市様式例4）設備・備品等一覧表[XLS：85KB]	非常災害用設備の欄に「備蓄食料・飲料水」について数量（利用者定員＋職員数に対し1人当たり３食・３L）とともに記載してください。
地域連携・消防・建築に関する調書	（市様式例5）地域連携・消防・建築に関する調書[DOC：35KB]	上記の留意事項を参照してください。
既存建築物に係る建築基準法上の適合状況報告書	（市様式例6）既存建築物に係る建築基準法上の適合状況報告書[DOCX：26.1KB]	上記の留意事項を参照してください。
管理者の経歴書	（市様式例7）経歴書（管理者）[XLS：24.5KB]	ー
運営規程		作成中
利用者（入所者）又はその家族からの苦情を 解決するために講ずる措置の概要	（参考様式2）利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要[XLSX：25.5KB]	苦情解決の措置の概要（参考様式2）【記入例】[PDF：336KB]
従業者の勤務の体制及び 勤務形態一覧表	（参考様式）従業者の勤務の体制及び 勤務形態一覧表[XLSX：369KB]
組織体制図	組織体制図 （市作成例1）[XLS：52KB]
指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等	（参考様式1）指定障害福祉サービス等の主たる対象者を特定する理由等[XLSX：22.6KB]	特定する場合のみ添付してください。
誓約書	（参考様式3）誓約書[XLSX：26.9KB]	誓約書の左上のあて先は「知事　殿」を削除し「名古屋市長あて」に修正してご提出願います。 ○を付けた該当の別紙も提出してください。
申請調書	（市様式例11-4）申請調書（就労選択支援事業所用）[XLS：23.5KB]	この申請調書は、指定後、ウェルネットなごやで公表しますのでご了承ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）[XLSX：20.4KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	（別紙1その8）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（就労選択支援）[XLSX：19.5KB]
福祉専門職員配置等加算に関する届出書	（加算様式２）福祉専門職員配置等加算[XLSX：25.3KB]	算定する場合は添付してください。
視覚・聴覚言語障害者支援体制加算	（加算様式５）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算[XLSX：22.8KB]	算定する場合は添付してください。 加算Ⅰと加算Ⅱが別シートです。 届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。
食事提供体制加算に関する届出書	（加算様式９）食事提供体制加算[XLSX：13.5KB]	算定する場合は添付してください。 調理業務を第三者に委託する場合、委託先の管理栄養士又は栄養士の有無を必ず記載してください。 届出書には以下の書類を添付してください。 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表 業務委託契約書の写し（業務委託の場合） 施設外調理を行う場合は（市様式例32）食事提供体制加算に係る施設外調理に関する誓約書[DOCX：22.7KB]
送迎加算に関する届出書	（加算様式45）送迎加算に関する届出書[XLS：19.5KB]	算定する場合は添付してください。
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票	（市様式例10）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[XLS：25.5KB]	上記の留意事項を参照してください。