平成24年4月~提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
(1)請求書・明細書等
No. | 様式 |
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1 |
介護給付費・訓練等給付費請求書(26年4月~)(XLS形式:32KB) |
2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(26年4月~)(XLS形式:78KB) 介護給付費・訓練等給付費等明細書(~26年3月)(XLS形式:78KB) (居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援) |
3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(26年4月~)(XLS形式:73KB) 介護給付費・訓練等給付費等明細書(~26年3月)(XLS形式:73KB) (共同生活介護、共同生活援助) |
4 | 計画相談支援給付費請求書(XLS形式:46KB) |
5 | 口座振替申込書(XLS形式:40KB) |
6 | 委任状(DOC形式:51KB) |
(2)サービス提供実績記録票
(3)上限額管理・契約関係
(4)移動支援・地域活動支援事業関係
(5)重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
(6)請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
「平成26年4月以降のサービスコード表等の掲載(確定版)」
(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:40KB) |
2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB) |
(7)その他様式・資料等のダウンロード
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法(PDF形式:624KB)(名古屋市紙請求) |
2 | 過誤申立て依頼書(XLS形式:116KB)(国保連電子請求) |
3 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |
4 | 共同住居契約家賃額証明書(様式)(DOC形式:32KB) |
5 | 共同住居契約家賃額証明書(記載例)(PDF形式:112KB) |
6 | 就労継続支援A型の基本報酬にかかる取扱い(PDF形式:121KB)(短時間利用者減算) (注)名古屋市の通知 |
7 | 就労継続支援A型事業所の短時間利用者が一定割合以上である場合の取扱い(PDF形式:147KB)(休業日の取扱い) (注)厚生労働省の事務連絡 |
8 | 就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(20名まで入力可)(XLS形式:79KB) |
9 | 就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(40名まで入力可)(XLS形式:111KB) |
10 | 算定シート入力のてびき(就労継続支援A型の短時間利用にかかる減算)(PDF形式:300KB) |
11 | 特例介護給付請求様式例(PDF形式:321KB) |