平成18年10月～平成19年3月提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:24KB) |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:45KB) （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:38KB) （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | サービス利用計画作成費請求書(XLS形式:34KB) |
| 5 | 口座振替申込書(XLS形式:25KB) |
| 6 | 委任状(DOC形式:37KB) |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(XLS形式:40KB) |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:29KB) |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）(XLS形式:66KB) |
| 4 | 利用者負担額表(XLS形式:29KB) |
| 5 | 上限額管理シート(XLS形式:52KB) |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）(XLS形式:126KB) |
| 7 | 契約内容報告書(XLS形式:46KB) 契約内容報告書（記載例）(XLS形式:554KB) |
（４）地域生活支援事業関係
（５）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 10月2日掲載
「平成18年10月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:42KB) |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:45KB) |
