平成19年9月～平成21年3月提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:25KB) |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:46KB) （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:39KB) （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | サービス利用計画作成費請求書(XLS形式:36KB) |
| 5 | 口座振替申込書(XLS形式:37KB) |
| 6 | 委任状(DOC形式:57KB) |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(XLS形式:40KB) |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:28KB) |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）(XLS形式:63KB) |
| 4 | 利用者負担額表(XLS形式:29KB) |
| 5 | 上限額管理シート(XLS形式:52KB) |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）(XLS形式:135KB) |
| 7 | 契約内容報告書(XLS形式:46KB) |
| 8 | 入・退所（居）報告書(DOC形式:35KB) 2008年2月21日掲載 入・退所（居）報告書（記載例）(DOC形式:36KB) |
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
（５）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 2007年3月28日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載」 - WAM NET 2007年4月17日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載（修正）」 - WAM NET 2008年5月30日掲載
「平成20年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載（修正）」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:154KB) 2008年4月22日修正 |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB) |
（６）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 過誤調整の請求方法(PDF形式:102KB)（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書(XLS形式:76KB)（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |
（７）就労支援奨励金に関する様式等のダウンロード
| No. | 様式等／記載例等 |
|---|---|
| 1 | 名古屋市障害者就労支援奨励金支給要綱(PDF形式:83KB) |
| 2 | 委任状(DOC形式:28KB) 委任状（記入例）(DOC形式:33KB) |
| 3 | 口座振替申込書(DOC形式:36KB) 口座振替申込書（記入例）(DOC形式:40KB) |
| 4 | 請求書作成シート(XLS形式:155KB) 2008年1月23日修正 |
| 5 | 請求書作成手引(PDF形式:1004KB) 2007年12月7日修正 |
| 6 | 領収書(XLS形式:25KB) 領収書（作成例）(XLS形式:27KB) |
| 7 | 保護者向け説明資料(DOC形式:34KB) （注）保護者の方などへの説明用にご利用ください。なお、各施設にあわせて文面を修正してください。 |
| 8 | 就労支援奨励金に関するＱ＆Ａ(PDF形式:168KB) 2007年12月14日修正 |
就労支援奨励金に関するお問い合わせ先
名古屋市健康福祉局 障害者支援課 事業係 （ 電話 052-972-2560 ）
