公開日 2018年02月07日
平成30年度認定調査委託契約について⇒ご覧いただけるようになりました。
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平成30年度用委託契約書類はこちらにもアップしておりますので、ご利用ください。
1居宅介護新事業所等用の様式と2介護支援専門員用の様式があります。
1 居宅介護支援事業所等
（居宅介護支援事業所、いきいき支援センター、介護保険施設、地域密着型介護福祉施設用）
ア 請書（うけしょ）
イ 調査業務従事者届出書（契約）
登録する調査員すべての介護支援専門員証（写）及び認定調査員研修終了証（写）を添付してください。
介護支援専門員
ウ 口座振替申込書…変更がない場合でもご提出ください。
H30口座振替申込書（事業所）＜記入例＞(PDF形式:90KB)
エ 委任状（正・副）2通…必要な場合のみ
2 介護支援専門員
（特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型生活介護、看護小規模多機能型居宅介護の事業所に所属の介護支援専門員）
ア 請書（うけしょ）
H30請書（介護支援専門員）＜記入例＞(PDF形式:55KB)
イ 同意書
ウ 口座振替申込書
H30口座振替申込書（介護支援専門員）(DOCX形式:16KB)
H30口座振替申込書（介護支援専門員）＜記入例＞(PDF形式:66KB)
エ 委任状（正・副）2通…必要な場合のみ
お問い合わせ
名古屋市健康福祉局
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