【重要】令和2年度介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書の提出について

2020年3月18日

みだしのことについて、令和2年4月からの介護給付費等の算定に当たって、みだしの届出書を提出していただく必要があります。(特定事業所加算を算定しない居宅介護等訪問系事業所、加算を算定しない相談支援事業所、基準該当障害福祉サービス事業所、移動支援事業所及び地域活動支援事業所は提出不要です。)

提出期限は提出期限一覧(PDF形式:38KB)のとおりです。
4月15日提出期限の事業所の受付開始は4月1日です。早めのご提出にご協力くださるようお願いします。
特定事業所加算を算定する居宅介護等訪問系事業所は「こちら」をご覧ください。

提出書類等、詳しくは 令和2年4月における介護給付費等算定に係る体制等に関する届出について (PDF形式:81KB)をご覧ください。

主な様式はこの記事の下にあります。表にない様式は「加算等の届出について」のページからダウンロードしてください。
(様式は改正されているものがありますので必ず最新の様式を使用してください。)
ただし、制度変更のある加算等についての様式は、国から様式が示され次第、ウェルネットなごやに随時掲載していきますので、ご了承ください。

【注意点】

  1. 令和2年4月1日付で生活支援員等のサービス提供職員の員数のみの変更に係る運営規程の変更届出書(第4号様式)を提出する必要がある場合は、介護給付費等算定に係る体制等に係る届出書(様式第5号)に必要事項を記入することで、変更届出書の提出を省略できます。
  2. 令和2年度において、特定事業所加算を算定しない居宅介護等訪問系の事業所については、介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書の提出は不要ですが、各事業所で人員等の体制を確認し、基準を遵守して運営してください。
  3. 前年度の実績に基づき体制を報告しなければ令和2年度算定できない加算(別紙一覧表の丸のついている加算です)につきましては、平成31年度以前より算定していた場合も、毎年度届け出ていただいたうえ、体制が確認できなければ算定できません。

【お願い】
4月当初は、体制届や加算の算定に関し、多数の質問・お問合せのお電話をいただき、即時にお応えできない状況となることが予想されます。事業者の方におきましては、質問票(XLS形式:34KB)により、FAX又はメールでのお問合せにご協力いただきますようお願いします。

提出書類・記入例等
必要書類 記入例
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(XLS形式:36KB) 様式第5号<記入例>(PDF形式:87KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その1)【居宅介護等】(XLSX形式:23KB) 別紙1その1<記入例>(PDF形式:105KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その2)【療養介護】(XLSX形式:20KB) 別紙1その2<記入例>(PDF形式:126KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その3)【生活介護】(XLSX形式:25KB) 別紙1その3<記入例> (PDF形式:163KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その4)【短期入所】(XLSX形式:22KB) 別紙1その4<記入例> (PDF形式:100KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その5)【重度障害者包括支援】(XLSX形式:19KB) 別紙1その5<記入例>(PDF形式:94KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その6)【施設入所支援】(XLSX形式:21KB) 別紙1その6<記入例>(PDF形式:133KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その7)【自立訓練】(XLSX形式:27KB) 別紙1その7<記入例> (PDF形式:175KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その8)【就労移行支援】(XLSX形式:23KB) 別紙1その8<記入例>(PDF形式:143KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その9)【就労継続支援A型】(XLSX形式:23KB) 別紙1その9<記入例>(PDF形式:158KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その10)【就労継続支援B型】(XLSX形式:23KB) 別紙1その10<記入例>(PDF形式:160KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その11)【就労定着支援・自立生活援助】(XLS形式:34KB) 別紙1その11<記入例>(PDF形式:62KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その12)【共同生活援助】(XLSX形式:28KB) 別紙1その12<記入例>(PDF形式:158KB)
介護給付費等算定に係る体制等に関する体制等状況一覧表(別紙1その13)【相談支援】(XLS形式:33KB) 別紙1その13<記入例>(PDF形式:58KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】(別紙2-1)(XLS形式:77KB) 【記入例】別紙2-1(PDF形式:153KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【その他】(別紙2-2)(XLS形式:48KB) 【記入例】別紙2-2(日中活動系)(PDF形式:134KB)【記入例】別紙2-2(介護サービス包括型GH・外部サービス利用型GH)(PDF形式:133KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【日中サービス支援型GH】(別紙2-3)(XLS形式:57KB) 【記入例】別紙2-3(PDF形式:166KB)
(参考様式15)組織体制図 (XLS形式:22KB) 【記入例】参考様式15 (PDF形式:53KB)
(別紙31)平均障害支援区分の算出(XLS形式:26KB) 【記入例】別紙31 (PDF形式:31KB)
(別紙33)平均利用者数算定シート(その3を含む)(XLS形式:156KB) 【記入例】別紙33 (PDF形式:88KB)
(別紙33-2)障害支援区分別平均利用者数算定シート (XLS形式:29KB) 【記入例】別紙33-2 (PDF形式:36KB)
(別紙3-1)【居宅介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:60KB)計算シート(居宅介護)(XLS形式:49KB) 【記入例】別紙3-1(PDF形式:77KB)特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
(別紙3-2)【重度訪問介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:50KB)計算シート(重度訪問介護)(XLS形式:47KB) 【記入例】別紙3-2(PDF形式:97KB)特定事業所加算 算定基準確認票(重度訪問介護)(PDF形式:217KB)
(別紙3-3)【行動援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:59KB)計算シート(行動援護)(XLS形式:44KB) 【記入例】別紙3-3(PDF形式:76KB)特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
(別紙3-4)【同行援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:61KB)計算シート(同行援護)(XLS形式:48KB) 【記入例】別紙3-4(PDF形式:80KB)特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
別紙4)【療養介護】人員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:23KB) 【記入例】別紙4(PDF形式:50KB)
(別紙5)【生活介護】人員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:24KB) 【記入例】別紙5(PDF形式:54KB)
(別紙7)福祉専門職員配置等加算に関する届出書 (XLS形式:29KB) 【記入例】別紙7 (PDF形式:100KB)
(別紙9)送迎加算に関する届出書(XLS形式:25KB) 【記入例】別紙9(PDF形式:63KB)
(別紙11)【生活介護】重度障害者支援加算に関する届出書(XLS形式:32KB) 【記入例】別紙11 (PDF形式:55KB)
(別紙12)【施設入所支援】重度障害者支援加算に関する届出書(XLS形式:30KB) 【記入例】別紙12 (PDF形式:70KB)
別紙13)【施設入所支援】夜勤職員配置体制加算に関する届出書(XLS形式:20KB) 【記入例】別紙13 (PDF形式:42KB)
(別紙15)共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況(XLS形式:35KB) 【記入例】別紙15 (PDF形式:48KB)
(別紙16)【共同生活援助】夜間支援等体制加算に関する届出書(XLS形式:34KB) 【記入例】別紙16 (PDF形式:123KB)
(別紙19)通勤者生活支援加算に関する届出書(XLS形式:24KB) 【記入例】別紙19 (PDF形式:53KB)
(別紙21)常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書(兼福祉強化型短期入所サービス費の算定に関する届出書)(XLS形式:33KB) 【記入例】別紙21 (PDF形式:60KB)
(別紙22)地域移行支援体制強化加算に関する届出書(XLS形式:17KB) 【記入例】別紙22 (PDF形式:45KB)
(別紙23)【宿泊型自立訓練】夜間支援等体制加算に関する届出書(XLS形式:28KB) 【記入例】別紙23(PDF形式:74KB)
(別紙26)移行準備支援体制加算(I)に関する届出書 (XLS形式:24KB) 【記入例】別紙26 (PDF形式:43KB)
(別紙27)就労移行支援体制加算に関する届出書(XLS形式:31KB)

【記入例】別紙27(PDF形式:52KB)

※記載例が間違っていましたので、令和2年4月6日に修正しました。

(別紙28)重度支援体制加算に関する届出書(XLS形式:24KB) 【記入例】別紙28 (PDF形式:40KB)
(別紙30)賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:65KB) 作成中
(別紙36-1)【相談支援事業所】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:27KB)(別紙36-2)計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(XLS形式:24KB) 確認票(相談支援)(PDF形式:107KB)
(別紙41)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(XLS形式:37KB)(別紙41-2)就労継続者の状況(XLS形式:31KB)(別紙41-3)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(新規指定の場合)(XLS形式:34KB)

作成中
指定後1年未満の事業所は別紙41-2及び別紙41-3の添付は不要。

(別紙46)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 (XLS形式:41KB)(別紙46-2)就労定着者の状況(XLS形式:34KB) 作成中
(別紙47)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 (XLS形式:41KB) 作成中
(別紙49)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(XLS形式:40KB) 作成中
(別紙51)地域移行支援サービス費(I)に関する届出書(XLS形式:33KB) 作成中
(別紙52)【相談支援】体制に関する届出書(XLS形式:33KB) 作成中

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局障害者支援課
指定指導係 事業者指定担当
電話:052-972-3965
ファクシミリ:052-972-4149