事業者の方へ

加算等の届出について

体制届(加算届)の提出方法が12月1日から変更になりました。

このページのもくじ

加算等の届出期限

書類の提出方法

障害児相談支援事業所について

特定事業所加算(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護)の届出について

届出書類のダウンロード

就労継続支援A型事業の基本報酬算定について

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出

変更届・加算届の提出書類に関するお問い合わせ、書類の内容確認・審査について

加算等の届出の期限・提出方法など

加算等の届出期限

  • 届出に係る加算等(算定される単位数が増えるものに限る。以下同じ。)については、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとします。(平成18年10月31日障発第1031001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)
  • 食事提供体制加算については、利用者の負担を軽減する意味合いを持つ加算なので、届出のあった日より算定が可能です。(平成19.12.19Q&A VOL.2問7参照)
  • 毎年度4月1日から対象となる加算の届出については、原則として4月15日が締切です。
  • 算定される単位数が減る場合及び加算が算定されなくなる場合は、速やかに届け出てください。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日(特定事業所加算については事実が発生した日の属する月の翌月の初日)から加算等の算定を行わないものとします。
  • 月の途中に定員が増加した場合には、増加を届け出た日より新たな報酬単価を適用し、月の途中に定員が減少した場合、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、新たな報酬単価を適用することとします。
  • 次の場合は、変更後の算定単位数が増加する場合であっても、届出の提出期限は上記の例外として、変更のあった月の月末までとします。

ア.就労移行支援及び就労継続支援B型(指定から一定期間以内に限る。)の基本報酬の区分について、直近の一定期間の実績に基づき変更する場合

イ.共同生活援助に係る、新設の住居及び定員変更を行った住居の夜間支援対象人数について、直近6か月又は1年間の実績に基づき変更する場合

書類の提出方法(提出方法が12/1から変わりました。

  • 原則として次の専用提出フォームからご提出ください。

    専用提出フォーム https://logoform.jp/form/mX9C/716188

  • やむを得ない場合のみ「加算届出書在中」と記載の上、下記に郵送してください。15日以前の消印があるものは15日までに提出されたものとして取り扱います。ただし、持参による場合は、提出期限が休庁日のときは直前の開庁日までに提出してください。

【郵送先】

〒460-8508(住所不要)

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害者支援課事業者指定担当あて

【注意事項】

  • 様式等は随時変更する場合がありますので、ご提出の際は、最新の様式をダウンロードして作成をお願いします。
  • 提出書類については、必ず事業所控え(コピー)を残し、届出等の内容が確認できるようにしてください。
  • 加算届の受付・審査状況についてはフォームからの提出時に自動送付されるメールに記載されたURLから受付番号を記載すると確認できます。なお、今回の提出方法の変更に伴い、これまでFAXで送信していた「審査完了」の通知は取り止めることとさせていただきましたのでご了承ください。
  • 郵送提出で加算届の控えに受付印の押印を希望される場合は、加算届の写しと切手を貼付した返信用封筒をご同封ください。

障害児相談支援事業所について

  • 障害児相談支援に係る加算届については、子ども青少年局子ども福祉課子ども発達支援担当が提出先となりますので、ご注意ください。

【障害児相談支援事業所に係る加算届の提出先】

〒460-8508(住所不要)

名古屋市子ども青少年局子育て支援部子ども福祉課子ども発達支援担当

電話:052-972-2520

FAX:052-972-4438

特定事業所加算(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護)の届出について

  • 新規で特定事業所加算を算定する事業所については、加算届の提出の前に「体制要件確認書類」の提出が必要です。

届出書類のダウンロード

提出が必要な書類は以下のとおりです。

  1. 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
  2. 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)【該当サービス分を添付】
  3. 該当の加算の届出書
  4. その他必要書類(各加算の届出書一覧に記載)

(注1)定員規模(報酬上の区分)の変更には、上記の1と2の書類のみ提出してください。

(注2)人員配置区分の変更には、上記の1と2の他「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(国標準参考様式)」を提出してください。その際、2ページ目の平均利用者数を算出する表は必ず入力してください。(従前の従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は使用しないでください。)

(注3)算定していた加算を終了する場合の届け出は、上記の1と2の書類のみ提出してください。

書類作成上の注意点[PDF:78.2KB]

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
別紙2

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)[XLSX:20.4KB]

(旧様式番号:様式第5号)

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1その1からその13)

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)
別紙1(その1)

(別紙1その1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)【R6.9.1改訂】[XLSX:24.7KB]

別紙1(その2)

(別紙1その2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)【R6.9.1改訂】[XLSX:19.4KB]

別紙1(その3)

(別紙1その3)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)【R6.9.1改訂】[XLSX:26.4KB]

別紙1(その4)

(別紙1その4)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)【R6.9.1改訂】[XLSX:21.3KB]

別紙1(その5)

(別紙1その5)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(重度障害者等包括支援)【R6.9.1改訂】[XLSX:19KB]

別紙1(その6)

(別紙1その6)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)【R6.9.1改訂】[XLSX:24KB]

別紙1(その7)

(別紙1その7)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)【R6.9.1改訂】[XLSX:27.4KB]

別紙1(その8)

(別紙1その8)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)【R6.9.1改訂】[XLSX:23.3KB]

別紙1(その9)

(別紙1その9)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)【R6.9.1改訂】[XLSX:23.4KB]

別紙1(その10)

(別紙1その10)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)【R6.9.1改訂】[XLSX:23.3KB]

別紙1(その11)

(別紙1その11)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援・自立生活援助)【R6.9.1改訂】[XLSX:21.1KB]

別紙1(その12)

(別紙1その12)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)【R6.9.1改訂】[XLSX:27.9KB]

別紙1(その13)

(別紙1その13)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援)【R6.11.1修正】[XLSX:21.1KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

サービスごとに別シートがあります。該当するサービスのシートを作成し、提出してください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(国標準参考様式)

(参考様式)従業者の勤務の体制及び 勤務形態一覧表[XLSX:329KB]

(旧様式番号:別紙2-1,2-2,2-3)

訪問系(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)事業所については、指定を受けているサービスすべてについて、それぞれ作成し添付してください。なお、従来の本市様式(市様式例38)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】[XLS:74.5KB](旧様式番号別紙2-1)を用いて提出することは差し支えありません。

短期入所は専用のシートがないため、最初の「汎用」シートを使用してください。

育児短時間勤務の従業者については、「(11)兼務状況(兼務先/兼務する職務の内容)等」の欄に「育児短時間勤務者」と入力してください。該当者がいる場合には常勤換算数の欄の計算式を削除し、育児短時間勤務者の常勤換算を「1」とみなして手入力してください。

各加算の届出書

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)の各加算の欄に記載されている「様式○」の届出書を下記一覧から作成し、添付してください。

作成に当たっては、右欄に記載している作成上の注意、算定要件、関係通知等を確認してください。

各加算の届出書

(加算様式1)特定事業所加算(訪問系サービス)

(加算様式1)特定事業所加算(訪問系サービス)[XLSX:71.9KB]

(旧本市様式別紙3-1,3-2,3-3,3-4)

次の確認票で算定要件を確認してください。

事業所として新規で特定事業所加算の算定を希望される場合は、届け出の前に体制要件の充足状況を事前に確認させていただきますので、特定事業所加算(居宅系)の新規届出について」のページにある要件確認の申し込みを行ってください。

届出書には以下の書類を添付してください。

  1. (市加算様式N10)特定事業所加算の届出に係る計算シート(R6.9.1変更)[XLS:106KB]
  2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  3. 人材要件に係る加算該当者(加算適用月初日に在籍する者)の資格証明書、実務経験証明書
(加算様式2)福祉専門職員配置等加算

(加算様式2)福祉専門職員配置等加算[XLSX:25.3KB]

(旧様式番号:別紙7、別紙54)

共生型短期入所用が別シートにあります。

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の資格証明書または実務経験証明書
(加算様式3)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護・療養介護)

(加算様式3)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護・療養介護)[XLSX:15KB]

(旧様式番号:別紙4,5)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式4)常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算

(加算様式4)常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算[XLSX:15.4KB]

(旧様式番号:別紙21)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(加算様式5)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算

(加算様式5)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算[XLSX:22.8KB]

(旧様式番号:別紙10)

加算Ⅰと加算Ⅱが別シートです。

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(加算様式6)高次脳機能障害者支援体制加算

(加算様式6)高次脳機能障害者支援体制加算[XLSX:16.6KB]

(旧様式番号:別紙64)

対象となる研修は次の通知の別添実施要綱で定める標準的なカリキュラムと同等の内容の研修が該当する。

高次脳機能障害支援養成研修の実施について(令和6年2月19日厚生労働省通知).pdf[PDF:732KB]

届出書の添付書類の欄に記載された書類のほか、以下の書類を添付してください。

  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し
(加算様式7)重度障害者支援加算

(加算様式7)重度障害者支援加算[XLSX:29.5KB]

(旧様式番号:別紙11、別紙12、別紙37、別紙38)

生活介護・施設入所支援、SS、GHが別シートです。

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し

左の様式は生活介護の加算(Ⅰ)には対応していませんので、加算(Ⅰ)を届け出る場合及び加算(Ⅱ)(Ⅲ)で従前の要件(令和6年度末までの経過措置)で届け出るは次の様式で提出してください。

(加算様式8)リハビリテーション加算

(加算様式8)リハビリテーション加算[XLSX:15.3KB]

(旧様式番号:別紙34)

生活介護用と自立訓練(機能訓練)用が別シートです。

届出書の注に記載された書類を添付してください。

(加算様式9)食事提供体制加算

(加算様式9)食事提供体制加算[XLSX:13.5KB]

(旧様式番号:別紙8)

届出書には以下の書類を添付してください。

(加算様式10)サービス管理責任者配置等加算

(加算様式10)サービス管理責任者配置等加算[XLSX:14.4KB]

(旧様式番号:別紙53)

共生型の事業所が対象です。

(加算様式11)地域生活移行個別支援特別加算

(加算様式11)地域生活移行個別支援特別加算[XLSX:14.5KB]

(旧様式番号:別紙35)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(加算様式12)精神障害者地域移行特別加算

(加算様式12)精神障害者地域移行特別加算[XLSX:14.3KB]

(旧様式番号:別紙42)

届出書の注に記載された書類のほか、以下の書類を添付してください。

  • 業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式13)強度行動障害者地域移行特別加算

(加算様式13)強度行動障害者地域移行特別加算[XLSX:16.4KB]

(旧様式番号:別紙43)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し

(加算様式14)医療連携体制加算

(加算様式14)医療連携体制加算[XLSX:15.3KB]

(旧様式番号:別紙17)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(加算様式15)栄養士配置加算・栄養マネジメント加算

(加算様式15)栄養士配置加算・栄養マネジメント加算[XLSX:13.4KB]

(旧様式番号:別紙32)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 管理栄養士・栄養士については資格証の写し

【厚労省通知】栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算、口腔衛生管理加算に関する事務処理手順及び様式例の提示について[PDF:2.19MB]

様式例[XLSX:91KB]

(加算様式16)夜勤職員配置体制加算 (加算様式16)夜勤職員配置体制加算[XLSX:13.3KB]

(旧様式番号:別紙13)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式17)入浴支援加算

(加算様式17)入浴支援加算 [XLSX:13.5KB]

(旧様式番号:別紙63)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 入浴設備を有していることが分かるように図示した平面図

下記Q&Aの問20及び問21を参照してください。

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定等(障害児支援)に関するQ&A_VOL.1(令和6年3月29日)[PDF:207KB]

下記Q&Aの問4を参照してください。

令和6年度障害福祉サービス等報酬改定等(障害児支援)に関するQ&A_VOL.2(令和6年4月12日)[PDF:440KB]

(加算様式18)夜間看護体制加算

(加算様式18)夜間看護体制加算[XLSX:12.5KB]

(旧様式番号:別紙14)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 看護職員の資格を証する書類の写し
(加算様式19)地域移行支援体制加算

(加算様式19)地域移行支援体制加算[XLSX:14.4KB]

障害者支援施設の入所定員の減少については、障害者支援課施設事業担当あてに相談してください。
(加算様式20)通院支援加算

(加算様式20)通院支援加算[XLSX:10.9KB]

(旧様式番号:別紙65)
(加算様式21)障害者支援施設等感染対策向上加算

(加算様式21)障害者支援施設等感染対策向上加算[XLSX:62.6KB]

(旧様式番号:別紙66)

(加算様式22)ピアサポート実施加算  (加算様式22)ピアサポート実施加算 [XLSX:28.9KB]

(旧様式番号:別紙61)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し

(注)加算要件に該当する研修は次の国通知の別紙に定める「基礎研修」と「専門研修」の両カリキュラムと同等の内容を実施する研修とする。

障害者ピアサポート研修事業の実施について(令和2年3月6日障発0306第12号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)[PDF:161KB]

(加算様式23)ピアサポート体制加算

(加算様式23)ピアサポート体制加算[XLSX:16.4KB]

(旧様式番号:別紙58)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し

(注)加算要件に該当する研修は次の国通知の別紙に定める「基礎研修」と「専門研修」の両カリキュラムと同等の内容を実施する研修とする。

障害者ピアサポート研修事業の実施について(令和2年3月6日障発0306第12号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)[PDF:161KB]

(加算様式24)社会生活支援特別加算

(加算様式24)社会生活支援特別加算[XLSX:16.9KB]

(旧様式番号:別紙48)

届出書の注に記載された書類を添付してください。

(加算様式25)地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算

(加算様式25)地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算[XLSX:13.8KB]

(旧様式番号:別紙22)

通勤者生活支援加算の届け出は、をご提出ください。

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式26)精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算

(加算様式26)精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算[XLSX:13.7KB]

(旧様式番号:別紙20)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 平面図(市様式例2)
(加算様式27)夜間支援等体制加算

(加算様式27)夜間支援等体制加算[XLSX:22.7KB]

(旧様式番号:別紙16、別紙23)

共同生活援助と宿泊型自立訓練が別シートです。

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表(加算Ⅲのみを算定する場合を除く)
  • 加算(Ⅲ)の2に該当する場合は警備会社との警備業務委託契約書の写し
  • 加算(Ⅲ)の3に該当する場合は運営規程(常時の連絡体制の確保について規定)及び掲示物(緊急時の連絡先・電話番号)
  • グループホームで加算(Ⅲ)以外については(市加算様式N13)夜間支援対象利用者数算定シート[XLSX:14.2KB]を添付してください。

グループホームにおける夜間支援等体制加算の対象者数について(R7.1.15修正)[PDF:157KB]

左の様式は加算(Ⅳ)~(Ⅵ)には対応していませんので、加算(Ⅳ)~(Ⅵ)を届け出る場合は次の様式で提出してください。

(市加算様式N14)夜間支援等体制加算に関する届出書(加算Ⅳ・Ⅴ・Ⅵ届出用)[XLSX:21.7KB]

(加算様式28)就労支援関係研修修了加算 (加算様式28)就労支援関係研修修了加算[XLSX:15.9KB]

(旧様式番号:別紙24)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し
(加算様式29)賃金向上達成指導員配置加算

(加算様式29)賃金向上達成指導員配置加算[XLSX:14.8KB]

(旧様式番号:別紙30)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表(注:賃金向上達成指導員には「(4)職種」欄は「その他職員」を選択し、「(6)資格」の欄に「賃金向上達成指導員」を記載してください。)
  • 賃金向上計画(又は経営改善計画書)
  • キャリアアップの仕組みが確認できるもの
  • 就業規則(利用者を対象とするもの)
(加算様式30)目標工賃達成指導員配置加算

(加算様式30)目標工賃達成指導員配置加算[XLSX:14.1KB]

(旧様式番号:別紙29)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表(注:目標工賃達成指導員には「(4)職種」欄は「その他職員」を選択し、「(6)資格」の欄に「目標工賃達成指導員」を記載してください。)

【届出書記載上の注意】

・脚注の注1と注2は、次のように読み替えて記入してください。

注1 「職業指導員及び生活支援員の配置状況」の欄には、前年度平均利用者数を左記職員の常勤換算後人数で割った数字(6を下回れば要件を満たす)を記入してください。                        
注2 「職業指導員及び生活支援員に目標工賃達成指導員を加えた配置状況」の欄には、前年度平均利用者数を左記職員の常勤換算後人数で割った数字(5を下回れば要件を満たす)を記入してください。

(加算様式31)目標工賃達成加算

(加算様式31)目標工賃達成加算(差替:令和6年6月19日)[XLSX:17.5KB]

(旧様式番号:別紙67)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 県に提出している「工賃向上計画」(届出書に記載した金額を確認できるもの)
  • 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(市加算様式N03)(届出書に記載した金額を確認できるもの)

(参考)令和3年度の全国平均工賃月額:16,507円、令和4年度の全国平均工賃月額:17,031円、令和5年度の全国平均工賃月額:23,053円(令和5年度は、令和6年度報酬改定にて平均工賃月額の計算方法が変更になったことにより、実績が大幅に増加している。)

(加算様式32)個別計画訓練支援加算 (加算様式32)個別計画訓練支援加算[XLSX:16.6KB]

(旧様式番号:別紙45)

届出書の注に記載された書類を添付してください。

(加算様式33)職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算 (加算様式33)職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算[XLSX:12.1KB]

(旧様式番号:別紙18)

届出書の注に記載された書類を添付してください。

(加算様式34)地域生活支援拠点等機能強化加算

(加算様式34)地域生活支援拠点等機能強化加算[XLSX:22.1KB]

地域生活支援拠点等としての取扱いについては、障害者支援課施設事業担当へお問い合わせください。
(加算様式35)人員配置体制加算(共同生活援助)

(加算様式35)人員配置体制加算(共同生活援助)[XLSX:89.7KB]

(旧様式番号:別紙62)

人員配置体制加算に関する届出書(共同生活援助)の記入方法[XLSX:92.3KB]

(加算様式36)夜勤職員加配加算 (加算様式36)夜勤職員加配加算[XLSX:18.7KB]

(旧様式番号:別紙50)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式37)医療的ケア対応支援加算 (加算様式37)医療的ケア対応支援加算[XLSX:16.9KB]

(旧様式番号:別紙57)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 看護職員の資格を証する書類の写し
(加算様式38)自立生活支援加算 (加算様式38)自立生活支援加算[XLSX:45KB]

(旧様式番号:別紙68)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 別紙「サービス管理責任者配置数算定票」
  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 社会福祉士又は精神保健福祉士の登録証の写し

(加算様式39)強度行動障害者体験利用加算

(加算様式39)強度行動障害者体験利用加算[XLSX:18KB]

(旧様式番号:別紙56)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し
(加算様式40)主任相談支援専門員配置加算 (加算様式40)主任相談支援専門員配置加算[XLSX:17.5KB]

(旧様式番号:別紙60)

届出書の注に記載された書類を添付してください。

(注)加算要件における「主任相談支援専門員」とは平成30年厚生労働省告示第115号外部サイトへのリンクで定める者をいう。

(加算様式41)行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳体制加算 (加算様式41)行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳体制加算(R6.11.1修正)[XLSX:22.3KB]

(旧様式番号:別紙52)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 加算要件該当者(加算適用月初日に在籍する者)の研修修了証の写し
(加算様式42)地域体制強化共同支援加算 (加算様式42)地域体制強化共同支援加算[XLSX:15.4KB] 地域生活支援拠点等としての取扱いについては、障害者支援課施設事業担当へお問い合わせください。
(加算様式43)機能強化型サービス利用支援費 (加算様式43)機能強化型サービス利用支援費[XLSX:406KB]

(旧様式番号:別紙36)

届出書の※4に記載された書類を添付してください。

(加算様式44)地域生活支援拠点等に関連する加算の届出

(加算様式44)地域生活支援拠点等に関連する加算の届出[XLSX:16.3KB]

地域生活支援拠点等としての取扱いについては、障害者支援課施設事業担当へお問い合わせください。

(加算様式45)送迎加算に関する届出書

(加算様式45)送迎加算に関する届出書[XLS:19.5KB]

(旧様式番号:別紙9)
(加算様式46)日中活動支援体制 (加算様式46)日中活動支援体制に関する届出書[XLSX:10.2KB]

(旧様式番号:別紙55)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(加算様式47)口腔衛生管理

(加算様式47)口腔衛生管理体制加算に係る届出書[XLSX:11.3KB]

(旧様式番号:別紙25)

【厚労省通知】栄養マネジメント加算、経口移行加算、経口維持加算、口腔衛生管理体制加算、口腔衛生管理加算に関する事務処理手順及び様式例の提示について[PDF:2.19MB]

様式例[XLSX:91KB]

(加算様式48)就労移行支援体制加算 (加算様式48)就労移行支援体制加算に関する届出書[XLSX:36.2KB] (旧様式番号:別紙27)
(加算様式49)施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算に係る届出書) (加算様式49)施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算に係る届出書)[XLSX:16.2KB] (旧様式番号:別紙26)
(加算様式50)障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況(重度者支援体制加算に係る届出書) (加算様式50)障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況(重度者支援体制加算に係る届出書)[XLS:19KB]

(旧様式番号:別紙28)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(注)障害基礎年金の受給資格のない20歳未満の者がいる場合は、「従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表」2ページ目にある「前年度の平均値」の表に、当該者を除いた人数で算定の上、添付すること。

(加算様式51)就労定着実績体制加算に関する届出書 (加算様式51)就労定着実績体制加算に関する届出書[XLSX:15.7KB] (旧様式番号:別紙44)
(加算様式52)居住支援連携体制加算に関する届出書 (加算様式52)居住支援連携体制加算に関する届出書[XLSX:12.7KB] (旧様式番号:別紙59)
(加算様式54)通勤者生活支援加算に係る体制 (加算様式53)通勤者生活支援加算に係る体制[XLS:15KB]

(旧様式番号:別紙19)

届出書には以下の書類を添付してください。

  • 従業者の勤務の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(市加算様式N01)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

(加算様式N01)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLS:34.5KB]

(加算様式N01-2)就労定着者の状況(就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)[XLS:27.5KB]

(旧様式番号:別紙46)

就労移行支援に係る新規指定の場合の基本報酬算定方法[PDF:292KB]

(市加算様式N02)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

(加算様式N02)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLS:31KB]

(注)新規指定・前年度途中指定の事業所は以下の書類は提出不要。

(加算様式N02-2)就労継続支援A型に係る(Ⅰ)労働時間区分に関する確認書[XLS:28KB]

(加算様式N02-3)就労継続支援A型に係る(Ⅱ)生産活動に関する確認書[XLSX:11.3KB]

(加算様式N02-4)就労継続支援A型事業所におけるスコア表(全体)[XLSX:20.4KB]

(旧様式番号:別紙47)

厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について(令和6年6月6日訂正)[PDF:511KB]

【新旧対照表】厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について[PDF:302KB]

【様式】スコア公表様式[XLSX:81.4KB]

(注)短時間労働に該当する利用者を算定除外しようとする場合は、この表の下にある「就労継続支援A型事業の基本報酬算定について」を確認し、協議書を前年度1月末までに提出して認められた者についてのみ算定除外できるものである。

(市加算様式N03)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

(加算様式N03)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLS:36.5KB]

(旧様式番号:別紙49)
(市加算様式N04)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

(加算様式N04)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLS:27.5KB]

(加算様式N04-2)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)[XLS:21.5KB]

(加算様式N04-3)就労継続者の状況(新規指定の場合)[XLS:27.5KB]

(旧様式番号:別紙41)
(市加算様式N05)地域移行支援サービス費(Ⅰ)・(Ⅱ)に関する届出書

(加算様式N05)地域移行支援サービス費(Ⅰ)・(Ⅱ)に関する届出書[XLS:25.5KB]

(旧様式番号:別紙51)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(市加算様式N06)延長支援加算に関する届出書

(加算様式N06)延長支援加算に関する届出書[XLS:15.5KB]

(旧様式番号:別紙6)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(市加算様式N07)栄養改善加算に関する届出書 (加算様式N07)栄養改善加算に関する届出書[XLS:17KB]

(旧様式番号:別紙69)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(市加算様式N08)医療型短期入所に関する届出書 (加算様式N08)医療型短期入所に関する届出書[XLS:19.5KB]

(旧様式番号:別紙39)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

(市加算様式N09)医師未配置減算に関する届出書

(加算様式N09)医師未配置減算に関する届出書[XLS:16KB]

(旧様式番号:別紙40)

届出書の添付書類の欄に記載された書類を提出してください。

その他の添付書式(市様式例等)

市様式例等
様式例2

(市様式例2)事業所(建物)の平面図[XLS:231KB]

(旧様式番号:参考様式1)

様式例8-1

8-2

8-3

8-4

(市様式例8-1)実務経験証明書[XLS:29KB]

(市様式例8-2)実務経験証明書(複数記載用)[XLS:30.5KB]

(市様式例8-3)従事日数内訳証明書[XLS:28.5KB]

(市様式例8-4)実務経験見込証明書[XLS:28.5KB]

(旧様式番号:参考様式4,4-2,4-3,5)

様式例20

(市様式例20)国家試験合格証書の提出に関する申立書・誓約書[DOC:16KB]

(旧様式番号:参考様式33)

組織体制図

(市作成例1)

(市作成例01)組織体制図[XLS:52KB] (旧様式番号:参考様式15)

就労継続支援A型事業の基本報酬算定について

 利用開始時には予見できない事由により短時間労働(1日の労働時間が4時間未満)となった対象者がいる事業所については、下記の内容をご確認いただきご対応ください。

 平成31年度以降の就労継続支援A型の基本報酬の算定について.pdf[PDF:95.7KB]

<算定除外までの流れ>

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書(参考様式1)[DOC:13.5KB]

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置休止届出書(参考様式2)[DOC:13KB]

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置変更届出書(参考様式3) [DOC:13.5KB]

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出について(平成25年12月3日付け25障支第224号名古屋市障害者支援課長名通知))[PDF:77.5KB]

就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について(平成19年7月31日付け障発第0731001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長名通知)[PDF:104KB]

(就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について【新旧対照表】(平成25年3月29日障発0329第13号)[PDF:111KB]

変更届・加算届の提出書類に関するお問い合わせ、書類の内容確認・審査について

本市におきましては、令和6年12月1日より変更届・加算届の提出書類に関するお問い合わせ、書類の内容確認・審査について、業務委託を行っております。
変更届・加算届をご提出いただいたのち、本市が委託した事務受託者にて書類の一次審査を行います。
ご提出いただきました書類に不備・不足等がありましたら、原則として、提出書類に記載していただきました、メールアドレスに事務受託者よりご連絡させていただきますので、速やかにご対応いただきますようお願いします。(再提出にあたりましては、メールに書類を添付のうえ返信してご提出ください。返信先のメールアドレスは障害者支援課事業者指定担当のメールアドレスとは異なりますので返信先を誤らないようご注意ください。)
なお、その後の審査において、再度、本市障害者支援課よりご連絡する場合もございますのでご理解くださいますようお願いします。

<事務受託者(問い合わせ先)>

株式会社バックスグループ

Tel:080-5975-2577(2578,2579)

E-mail:a3965-02@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

提出書類に関すること以外のお問い合わせについては、障害者支援課事業者指定担当までご連絡ください。

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局 障害者支援課

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