事業者の方へ

加算等の届出について

このページのもくじ

加算等の届出期限

書類の提出方法

障害児相談支援事業所について

特定事業所加算(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護)の届出について

必要な書類一覧

届出書類のダウンロード

加算等の届出の期限・提出方法など

加算等の届出期限

  • 届出に係る加算等(算定される単位数が増えるものに限る。以下同じ。)については、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとします。(平成18年10月31日障発第1031001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知)
  • 食事提供体制加算については、利用者の負担を軽減する意味合いを持つ加算なので、届出のあった日より算定が可能です。(平成19.12.19Q&A VOL.2問7参照)
  • 毎年度4月1日から対象となる加算の届出については、原則として4月15日が締切です。
  • 算定される単位数が減る場合及び加算が算定されなくなる場合は、速やかに届け出てください。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日(特定事業所加算については事実が発生した日の属する月の翌月の初日)から加算等の算定を行わないものとします。
  • 月の途中に定員が増加した場合には、増加を届け出た日より新たな報酬単価を適用し、月の途中に定員が減少した場合、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、新たな報酬単価を適用することとします。
  • 就労移行支援、就労継続支援A型・B型の基本報酬の区分及び共同生活援助に係る夜間支援対象人数については、直近6月間又は1年間の実績に基づき変更することが可能であり、変更後の算定単位数が増加する場合であっても、届出の提出期限は上記の例外として、変更のあった月の月末までとします。

書類の提出方法

  • 加算の届出は郵送で受け付けております。
  • 15日以前の消印があるものは15日までに提出されたものとして取り扱います。ただし、持参による場合は、提出期限が休庁日のときは直前の開庁日までに提出してください。

【郵送先】

〒460-8508(住所不要)

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害者支援課指定指導係(指定担当)

 

障害児相談支援事業所について

  • 障害児相談支援に係る加算届につきましては、子ども青少年局子ども福祉課子ども発達支援係が提出先となりますので、ご注意ください。

【障害児相談支援事業所に係る加算届の提出先】

〒460-8508(住所不要)

名古屋市子ども青少年局子育て支援部子ども福祉課子ども発達支援係

電話:052-972-2520 FAX:052-972-4438

 

特定事業所加算(居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護)の届出について

  • 令和2年6月サービス提供分から、新規で特定事業所加算を算定する事業所については、届出書の提出の前に、まずは事業所の管理者が来庁のうえ「体制要件確認書類」の提出が必要となりました。

必要な書類一覧

サービス種別により必要な書類が異なりますので、詳細については、下記の各サービス名をクリックしてください。

必要な書類一覧

 居宅介護・重度訪問介護・

同行援護・行動援護

居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護(PDF形式:40KB)

療養介護

療養介護(PDF形式:28KB)

生活介護

生活介護(PDF形式:49KB)

短期入所

短期入所(PDF形式:45KB)

重度障害者等包括支援

重度障害者等包括支援(PDF形式:34KB)

施設入所支援

施設入所支援(PDF形式:42KB)

自立訓練(機能訓練)

自立訓練(機能訓練)(PDF形式:43KB)

自立訓練(生活訓練)

自立訓練(生活訓練)(PDF形式:46KB)

自立訓練(宿泊型自立訓練)

自立訓練(宿泊型自立訓練)(PDF形式:39KB)

就労移行支援

就労移行支援(PDF形式:47KB)

就労継続支援A型

就労継続支援A型(PDF形式:46KB)

就労継続支援B型

就労継続支援B型(PDF形式:45KB)

就労定着支援

就労定着支援(PDF形式:35KB)

自立生活援助

自立生活援助(PDF形式:28KB)

共同生活援助(グループホーム)

共同生活援助(グループホーム)(PDF形式:40KB)

地域相談支援

(地域移行支援・地域定着支援)

地域相談支援(地域移行支援・地域定着支援)(PDF形式:30KB)

計画相談支援

計画相談支援(PDF形式:35KB)

届出書類のダウンロード

書類作成上の注意点など

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)

様式第5号
様式第5号

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(XLS形式:36KB)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)<記入例> (PDF形式:86KB)

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1その1からその13)

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
別紙1(その1)

(別紙1その1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)(XLSX形式:23KB)

(別紙1その1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)<記入例> (PDF形式:105KB)

別紙1(その2)

(別紙1その2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)(XLSX形式:20KB)

(別紙1その2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)<記入例>(PDF形式:126KB)

別紙1(その3)

(別紙1その3)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)(XLSX形式:25KB)

(別紙1その3)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)<記入例>(PDF形式:163KB)

別紙1(その4)

(別紙1その4)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)(XLSX形式:22KB)

(別紙1その4)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)<記入例>(PDF形式:100KB)

別紙1(その5)

(別紙1その5)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(重度障害者等包括支援)(XLSX形式:19KB)

別紙1(その6)

(別紙1その6)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)(XLSX形式:21KB)

(別紙1その6)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)<記入例> (PDF形式:133KB)

別紙1(その7)

(別紙1その7)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)(XLSX形式:27KB)

(別紙1その7)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)<記入例>(PDF形式:176KB)

別紙1(その8)

(別紙1その8)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)(XLSX形式:23KB)

(別紙1その8)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)<記入例>(PDF形式:143KB)

別紙1(その9)

(別紙1その9)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)(XLSX形式:23KB)

(別紙1その9)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)<記入例>(PDF形式:158KB)

別紙1(その10)

(別紙1その10)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)(XLSX形式:23KB)

(別紙1その10)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)<記入例>(PDF形式:160KB)

別紙1(その11)

(別紙1その11)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援・自立生活援助)(H31.3.15変更)(XLS形式:33KB)

(別紙1その11)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援・自立生活援助)<記入例>(PDF形式:62KB)

別紙1(その12)

(別紙1その12)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)(R2.6.11変更)(XLSX形式:28KB)

(別紙1その12)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)<記入例>(PDF形式:158KB)

別紙1(その13)

(別紙1その13)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援)(H30.4.2変更) (XLS形式:36KB)

(別紙1その13)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援)<記入例>(PDF形式:58KB)

別紙2(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

別紙2(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)
別紙2-1

(別紙2-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】(R2.2.14変更)(XLS形式:77KB)

(別紙2-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(訪問系)> (PDF形式:153KB)

別紙2-2

(別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【その他】(H27.12.16変更)(XLS形式:48KB)

(別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(日中活動系)>(PDF形式:134KB)

(別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(介護サービス包括型GH・外部サービス支援型GH)>(PDF形式:133KB)

別紙2-3

(別紙2-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【日中サービス支援型GH】(XLS形式:57KB)

(別紙2-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(日中サービス支援型GH)>(PDF形式:171KB)

別紙3から別紙53(各加算の届出書等)

各加算の届出書等

別紙3-1

(別紙3-1)特定事業所加算に関する届出書(居宅介護)(R2.6.16変更)(XLS形式:59KB)

(別紙3-1)特定事業所加算に関する届出書(居宅介護)【記載例】(PDF形式:77KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

(別紙3-1-2)特定事業所加算(居宅介護事業所)の届出に係る計算シート(R2.3.4変更)(XLS形式:49KB)

別紙3-2

(別紙3-2)特定事業所加算に関する届出書(重度訪問介護)(R2.6.16変更)(XLS形式:49KB)

(別紙3-2)特定事業所加算に関する届出書(重度訪問介護)【記載例】 (PDF形式:99KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(重度訪問介護事業所)(R1.5.1変更)(PDF形式:217KB)

(別紙3-2-2)特定事業所加算(重度訪問介護事業所)の届出に係る計算シート(R2.3.4変更)(XLS形式:47KB)

別紙3-3

(別紙3-3)特定事業所加算に関する届出書(行動援護)(R2.6.16変更)(XLS形式:59KB)

(別紙3-3)特定事業所加算に関する届出書(行動援護)【記載例】(PDF形式:76KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

(別紙3-3-2)特定事業所加算(行動援護事業所)の届出に係る計算シート(R2.3.4変更)(XLS形式:44KB)

別紙3-4

(別紙3-4)特定事業所加算に関する届出書(同行援護) (R2.6.16変更)(XLS形式:61KB)

(別紙3-4)特定事業所加算に関する届出書(同行援護)【記載例】(PDF形式:80KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

(別紙3-4-2)特定事業所加算(同行援護事業所)の届出に係る計算シート(R2.3.4変更)(XLS形式:48KB)

別紙4

(別紙4)人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)(XLS形式:23KB)

(別紙4)人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)【記載例】(PDF形式:50KB)

別紙5

(別紙5)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)(XLS形式:24KB)

(別紙5)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)【記載例】(PDF形式:54KB)

別紙6

(別紙6)延長支援加算に関する届出書(XLS形式:18KB)

(別紙6)延長支援加算に関する届出書【記載例】 (PDF形式:51KB)

別紙7

(別紙7)福祉専門職員配置等加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:33KB)

(別紙7)福祉専門職員配置等加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:99KB)

別紙8

(別紙8)食事提供体制加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:30KB)

(別紙8)食事提供体制加算に関する届出書【記載例】 (PDF形式:104KB)

別紙9

(別紙9)送迎加算に関する届出書(XLS形式:25KB)

(別紙9)送迎加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:64KB)

別紙10

(別紙10)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書(XLS形式:30KB)

(別紙10)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:110KB)

別紙11

(別紙11)重度障害者支援に関する届出書(生活介護) (R2.6.16変更)(XLS形式:32KB)

別紙12

(別紙12)重度障害者支援体制加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:30KB)

(別紙12)重度障害者支援体制加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:70KB)

別紙13

(別紙13)夜勤職員配置体制加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:20KB)

(別紙13)夜勤職員配置体制加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:42KB)

別紙14

(別紙14)夜間看護体制加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:21KB)

(別紙14)夜間看護体制加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:45KB)

別紙15

(別紙15)共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況(XLS形式:35KB)

(別紙15)共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況【記載例】(PDF形式:48KB)

別紙16

(別紙16)夜間支援等体制加算に関する届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:34KB)

(別紙16)夜間支援等体制加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:122KB)

グループホームにおける夜間支援等体制加算の対象者数について(PDF形式:111KB)

別紙17 

(別紙17)医療連携体制加算(V)に関する届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:42KB)

(別紙17)医療連携体制加算(V)に関する届出書【記載例】(PDF形式:88KB)

別紙18 (別紙18)職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:21KB)
別紙19 

(別紙19)通勤者生活支援加算に関する届出書(XLS形式:24KB)

(別紙19)通勤者生活支援加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:53KB)

別紙20 

(別紙20)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書(XLS形式:29KB)

(別紙20)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:86KB)

別紙21

(別紙21)常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:33KB)

(別紙21)常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:60KB)

別紙22

(別紙22)地域移行支援体制強化加算に関する届出書(XLS形式:17KB)

(別紙22)地域移行支援体制強化加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:45KB)

別紙23

(別紙23)夜間支援等体制加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)(R2.6.16変更)(XLS形式:28KB)

(別紙23)夜間支援等体制加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)【記載例】(PDF形式:76KB)

別紙24 (別紙24)就労支援関係研修修了加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:23KB)
別紙25 ※欠番
別紙26

(別紙26)移行準備支援体制加算(Ⅰ)に関する届出書(施設外支援の実施状況)(XLS形式:24KB)

(別紙26)移行準備支援体制加算(Ⅰ)に関する届出書(施設外支援の実施状況)【記載例】(PDF形式:43KB)

別紙27

(別紙27)就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援)(XLS形式:31KB)

(別紙27)就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援)【記載例】(PDF形式:52KB)

※記載例が間違っていたので、令和2年4月6日に修正しました。

別紙28

(別紙28)重度障害者支援体制加算に関する届出書(障害基礎年金1級を受給する利用者の状況)(XLS形式:24KB)

(別紙28)重度障害者支援体制加算に関する届出書(障害基礎年金1級を受給する利用者の状況)【記載例】(PDF形式:40KB)

別紙29

(別紙29)目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:26KB)

(別紙29)目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:56KB)

別紙30 (別紙30)賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:65KB)
別紙31

(別紙31)平均障害支援区分の算出(XLS形式:27KB)

(別紙31)平均障害支援区分の算出【記載例】(PDF形式:31KB)

別紙32 (別紙32)栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:24KB)

別紙33

別紙33(その2)

(別紙33)平均利用者数算定シート(その3を含む)(XLS形式:156KB)

(別紙33)平均利用者数算定シート【記入例】(PDF形式:88KB)

(別紙33(その2))障害支援区分別平均利用者数算定シート(XLS形式:29KB)

(別紙33(その2))障害支援区分別平均利用者数算定シート【記入例】(PDF形式:36KB)

別紙34 (別紙34)リハビリテーション加算に関する届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:24KB)
別紙35 (別紙35)地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書(XLS形式:28KB)

別紙36-1

別紙36-2

(別紙36-1)特定事業所加算(相談支援事業所)に関する届出書(XLS形式:27KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(計画相談支援)(PDF形式:123KB)

(別紙36-2)計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用)(XLS形式:24KB)

別紙37

(別紙37)重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助) (R2.6.16変更)(XLS形式:39KB)

(別紙37)重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)【記載例】(PDF形式:59KB)

別紙38 (別紙38)重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)(R2.6.16変更)(XLS形式:26KB)
別紙39 (別紙39)医療型短期入所に関する届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:26KB)
別紙40 (別紙40)医師未配置減算に関する届出書(XLS形式:22KB)

別紙41

別紙41-2

別紙41-3

 

(別紙41)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(XLS形式:37KB)

(別紙41-2)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(XLS形式:31KB)

(別紙41-3)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(新規指定の場合)(XLS形式:34KB)

別紙42 (別紙42)精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:30KB)
別紙43 (別紙43)強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:46KB)
別紙44 (別紙44)就労定着実績体制加算に関する届出書(XLS形式:33KB)
別紙45 (別紙45)個別計画訓練支援加算に係る届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:30KB)

別紙46

別紙46-2

(別紙46)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(XLS形式:41KB)

(別紙46-2)就労定着者の状況 (R2.6.16変更)(XLS形式:34KB)

別紙47 (別紙47)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定に関する届出書(H30.4.13変更)(XLS形式:41KB)
別紙48 (別紙48)社会生活支援特別加算に係る届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:38KB)
別紙49 (別紙49)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(XLS形式:40KB)
別紙50 (別紙50)夜勤職員加配加算に関する届出書(XLS形式:28KB)
別紙51 (別紙51)地域移行支援サービス費(Ⅰ)に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:33KB)
別紙52 (別紙52)体制加算に関する届出書(相談支援事業所)(R2.6.16変更)(XLS形式:33KB)
別紙53 (別紙53)サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:24KB)

参考様式等

参考様式
参考様式1

(参考様式1)平面図(XLS形式:24KB)

(参考様式1)平面図<記入例(居宅介護等)>(PDF形式:225KB)

(参考様式1)平面図<記入例(日中活動系)>(PDF形式:237KB)

参考様式4

(参考様式4)実務経験証明書(XLS形式:35KB)

(参考様式4)実務経験証明書<記入例>(PDF形式:108KB)

(参考様式4-2)実務経験証明書(複数事業所用)<事業所数に応じて編集可>(XLS形式:36KB)

(参考様式4-3)従事日数内訳証明書(XLS形式:34KB)

参考様式15

(参考様式15)組織体制図(XLS形式:22KB)

(参考様式15)組織体制図<記入例>(PDF形式:53KB)

参考様式33 (参考様式33)国家試験合格証書の提出に関する申立書・誓約書(DOC形式:16KB)
参考様式34 (参考様式34)食事提供体制加算に係る施設外調理に関する誓約書(DOC形式:21KB)

就労継続支援A型事業の基本報酬算定について

 利用開始時には予見できない事由により短時間労働(1日の労働時間が4時間未満)となった対象者がいる事業所については、下記の内容をご確認いただきご対応ください。

 平成31年度以降の就労継続支援A型の基本報酬の算定について.pdf(PDF形式:96KB)

<算定除外までの流れ>

  1. 上記の「平成31年度以降の就労継続支援A型の基本報酬の算定について」にある該当事由をご確認後、該当適用者の状況を整理していただき、すみやかにお電話にてご連絡ください。「利用開始時には予見できない事由」に該当するかの確認させていただきます。
  2. 本市への事前連絡で該当する可能性があると判断された後、下記の「短時間労働算定除外に係る協議書」に必要事項を記載して、郵便、FAX又はメールで当課指定事業係指定担当あてお送りください。
     
     
  3. 協議書を提出後、「利用開始時には予見できない事由」に該当するかどうかを当課で検討し、提出後概ね1か月以内にその結果をお伝えするとともに、必要書類をご案内させていただきます。

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書(参考様式1)(DOC形式:14KB)

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置休止届出書(参考様式2)(DOC形式:13KB)

就労継続支援A型事業利用者負担減免措置変更届出書(参考様式3) (DOC形式:14KB)

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出について(平成25年12月3日付け25障支第224号名古屋市障害者支援課長名通知))(PDF形式:77KB)

就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について(平成19年7月31日付け障発第0731001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長名通知)(PDF形式:104KB)

(就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について【新旧対照表】(平成25年3月29日障発0329第13号)(PDF形式:111KB)

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局障害者支援課
指定指導係 事業者指定担当
電話:052-972-3965
ファクシミリ:052-972-4149