【重要】令和4年度介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書の提出について【居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所】

2022年3月3日

居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護事業所(以下「居宅介護等事業所」という)において、令和3年度から継続して令和4年4月及び5月に特定事業所加算を算定する場合は、みだしの届出書を提出していただく必要があります。
特定事業所加算を算定されない居宅介護等事業所は、みだしの届出書の提出は不要です。各事業所で人員体制を確認し、基準を遵守して運営してください。

提出期限

どの期間の実績に基づいて算定するかによって提出期限が異なりますのでご注意ください。

提出期限フローチャート(PDF形式:100KB)をご確認ください。

(令和4年4月・令和4年5月算定開始の新規申し込みは終了しています。令和4年度より新たに算定開始する場合は令和4年6月以降からとなります。)

  • 令和3年度も算定しており令和4年度も引き続き算定する事業所のうち、令和3年4月~令和4年2月の実績で算定する居宅介護等事業所(1つのサービスで既に算定しており他サービスで新たに算定する事業所及び区分変更がある事業所も含む)

令和4年3月31日(木曜日)(消印有効)

  • 令和3年度も算定しており令和4年度も引き続き算定する事業所のうち、令和4年1月~令和4年3月の実績で算定する居宅介護等事業所(1つのサービスで既に算定しており他サービスで新たに算定する事業所及び区分変更がある事業所も含む)

令和3年4月15日(金曜日)(消印有効)

※令和4年5月からの算定の場合は令和4年4月15日(金曜日)(消印有効)
 

提出書類

提出書類等、詳しくは各種加算の算定に必要な書類一覧【居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護】(PDF形式:26KB)をご覧ください

提出書類・記入例等
必要書類 記入例・備考
介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(XLSX形式:20KB) 様式第5号<記載例>(PDF形式:66KB)
別紙1(その1)介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表.xlsx(XLSX形式:20KB) 【記入例】別紙1(その1)(PDF形式:88KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】(別紙2‐1)(XLS形式:75KB) 【記入例】別紙2‐1(PDF形式:124KB)
組織体制図(参考様式15)(XLS形式:27KB) 【記入例】参考様式15(PDF形式:53KB)

(別紙3‐1)【居宅介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:59KB)

【記入例】別紙3‐1(PDF形式:144KB)
(別紙3‐1‐2)特定事業所加算(居宅介護事業所)の届出に係る計算シート(R2.3.4変更)(XLS形式:49KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

体制要件確認書類一覧(PDF形式:98KB)

(別紙3‐2)【重度訪問介護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:49KB) 【記入例】別紙3‐2(PDF形式:193KB)
(別紙3‐2‐2)特定事業所加算(重度訪問介護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:47KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(重度訪問介護事業所)(R1.5.1変更)(PDF形式:217KB)

体制要件確認書類一覧(PDF形式:98KB)

(別紙3‐3)【行動援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:59KB) 【記入例】別紙3‐3 (PDF形式:142KB)
(別紙3‐3‐2)特定事業所加算(行動援護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:44KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

体制要件確認書類一覧(PDF形式:98KB)

(別紙3‐4)【同行援護】特定事業所加算に関する届出書(XLS形式:61KB) 【記入例】別紙3‐4(PDF形式:150KB)
(別紙3‐4‐2)特定事業所加算(同行援護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:48KB)

特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(R2.3.4変更)(PDF形式:280KB)

体制要件確認書類一覧(PDF形式:98KB)

国家試験合格証書の提出に関する申立書・誓約書(参考様式33)(DOC形式:16KB) 4月及び5月の算定に限り、登録証が未着の場合、合格証書の提出で結構ですが、合わせて当該様式を提出してください。

提出先

〒460-8508(住所不要)
名古屋市役所障害者支援課指定指導係事業者指定担当
 

令和4年6月以降より新規で特定事業所加算を算定される事業所について

事業所として新たに特定事業所加算を算定される場合は、算定開始の前々月の末日までに体制要件を満たしていることの確認が必要です。
3か月前の末日までに要件確認申込書を提出し、前々月の10日までに体制要件確認書類を郵送してください。

要件確認申込書(DOCX形式:19KB)を下記(事業者指定担当)のメールアドレスかFAXで提出してください。

算定開始の前々月の10日までに体制要件確認書類一覧にある書類を郵送してください。
なお、体制要件確認書類にて加算算定に必要な体制が確認できない場合は希望通り算定できない場合もございます。

体制要件確認書類一覧(PDF形式:98KB)

体制要件確認書類に特定の様式はございません。任意の様式でご用意ください。
体制要件確認書類に関するお問い合わせは052-972-3967(障害者支援課指定指導係事業者指導担当)までお電話ください。 

詳細につきましては、特定事業所加算(居宅系)の新規届出について(令和2年6月以降)をご覧ください。
 

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局障害者支援課
指定指導係 事業者指定担当
電話:052-972-3965
ファクシミリ:052-972-4149