事業者の方へ

更生医療・育成医療

障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書

申請書一覧（必要な様式および添付書類等）

更生医療・育成医療申請書一覧(XLS形式:29KB)

（注1）規則の一部改正により、平成３０年１０月１日以降、様式３６（役員の一覧）は削除となりました。

（注2）令和３年１月１日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
　　　 なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。

※月末（月末が土日・祝日の場合はその前日）までの申請については、翌月初日からの指定となります。
　（書類の不備等により翌月からとならない場合もあります）。
※名古屋市外（愛知県下）の指定医療機関のお手続きは、愛知県、豊橋市、岡崎市、豊田市または一宮市に
　お問い合わせください。

各種様式（病院・診療所）

様式1(病院指定申請書)(DOCX形式:20KB)　
様式2(変更追加申請書)(DOCX形式:16KB)　
様式3(医師歯科医師経歴書)(DOCX形式:13KB)　
様式4(病院設備体制)(DOCX形式:13KB)
様式5(研究内容証明書)(DOCX形式:14KB)
様式6(透析・臨床証明書)(DOCX形式:14KB)
様式7(中心静脈栄養証明)(DOCX形式:19KB)
様式8(口蓋裂臨床証明)(DOCX形式:13KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）(DOCX形式:17KB)　
様式27-1(心臓臨床実績証明書/主たる医師)(DOCX形式:17KB)様式27-2(心臓臨床実績証明書/連携機関の医師)(DOCX形式:17KB)
様式28-1(肝臓臨床実績証明書/主たる医師)(DOCX形式:17KB)様式28-2(肝臓臨床実績証明書/連携機関の医師)(DOCX形式:17KB)
様式29(病院更新申請書)(DOCX形式:20KB)　

各種様式（薬局）

様式9(薬局指定申請書)(DOCX形式:18KB)　
様式10(薬剤師経歴書)(DOCX形式:13KB)　
様式11(薬局設備概要)(DOCX形式:14KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）(DOCX形式:17KB)
様式30(薬局更新申請書)(DOCX形式:18KB)　

各種様式（訪問看護事業所等）

様式19(訪看指定申請書)(DOCX形式:19KB)
様式20(訪看職員定数)(DOCX形式:14KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）(DOCX形式:17KB)　
様式31(訪看更新申請書)(DOCX形式:19KB)

 問い合わせ・書類提出先

〒４６０－８５０８
名古屋市中区三の丸三丁目１番１号
名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画担当
ＴＥＬ：（０５２）９７２－２５８５

 

自立支援医療（更生医療）要否判定意見書