精神通院医療

障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書

（注1）規則の一部改正により、平成３０年１０月１日以降、様式３６（役員の一覧）は削除となりました。

（注2）令和３年１月１日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
　　　なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。

※指定医療機関の新規申請は、原則申請いただいた翌月１日からの適用です。
　医療機関コードが判明していない等の事情につきましては、下記連絡先までお問い合わせください。
※名古屋市外（愛知県下）の指定医療機関のお手続きは、愛知県にお問い合わせください。

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB)　※辞退届は、辞退をする日の１か月以上前までに提出してください。

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB)　※辞退届は、辞退をする日の１か月以上前までに提出してください。

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB)　※辞退届は、辞退をする日の１か月以上前までに提出してください。

〒４６０－８５０８

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画担当

ＴＥＬ：（０５２）９７２－２５８５