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支給認定に関する申請書等

精神通院(ファイルは別ウィンドウで開きます)

自立支援医療(精神通院)支給認定に関する申請書・診断書・意見書・診断書作成上の留意事項

自立支援医療(精神通院)支給認定申請書.pdf(PDF形式:18KB)
自立支援医療(精神通院)支給認定申請書.doc(DOC形式:77KB)
診断書(自立支援医療(精神通院)用)(PDF)(PDF形式:149KB)
診断書(自立支援医療(精神通院)用)(エクセル)(XLS形式:79KB)
複数医療機関の指定に関する意見書(自立支援医療(精神通院)用)(PDF)(PDF形式:113KB)
複数医療機関の指定に関する意見書(自立支援医療(精神通院)用)(エクセル)(XLS形式:44KB)
診断書作成上の留意事項(DOC形式:50KB)

(注1)なお、複数医療機関の指定に関する意見書は、変更申請及び再認定申請(診断書の添付なし)時に医療機関の追加をする場合のみ必要です。
(注2)診断書作成上の留意事項については、現在見直し中です。

自立支援医療(精神通院医療)要綱等(平成23年4月改正)

自立支援医療費の支給認定について(ZIP形式:387KB)