精神通院（ファイルは別ウィンドウで開きます）

自立支援医療(精神通院医療)支給認定に関する申請書・診断書・意見書・診断書作成上の留意事項

自立支援医療（精神通院）支給認定申請書（ＰＤＦ）.pdf[PDF：77.7KB]

自立支援医療（精神通院）支給認定申請書（Word）[DOCX：51.9KB]
自立支援医療（精神通院）変更届.pdf[PDF：44KB]

自立支援医療（精神通院）変更届[XLS：22.5KB]

診断書（自立支援医療（精神通院）用）（ＰＤＦ）.pdf[PDF：242KB]
診断書（自立支援医療（精神通院）用）（エクセル）.xls[XLS：74KB]
複数医療機関の指定に関する意見書（自立支援医療（精神通院）用）（PDF）.pdf[PDF：79.8KB]
複数医療機関の指定に関する意見書（自立支援医療（精神通院）用）（エクセル）.xls[XLS：64.5KB]
自立支援医療（精神通院医療）及び精神障害者保健福祉手帳申請に係る診断書の記載方法等について.pdf[PDF：525KB]

高額治療継続に関する意見書（追加用)[DOC：20KB]

所得の区分に関するチェックシート[PDF：301KB]

（注1）なお、複数医療機関の指定に関する意見書は、変更申請及び再認定申請(診断書の添付なし)時に医療機関の追加をする場合のみ必要です。
（注2）申請の際には、マイナンバーの確認できるもの（マイナンバーカード等）をお持ちください。
（注3）各様式には押印欄がありますが、令和3年以降押印は不要となりました。

自立支援医療(精神通院医療)要綱等（平成23年4月改正）

自立支援医療費の支給認定について[ZIP：387KB]

更生医療（ファイルは別ウィンドウで開きます）

自立支援医療(更生医療)支給認定に関する申請書・診断書

自立支援医療（更生医療）支給認定申請書[PDF：9.84KB]
自立支援医療（更生医療）変更届.pdf[PDF：29.9KB]
自立支援医療（更生医療）要否判定意見書（人工透析用）.pdf[PDF：75.4KB]
自立支援医療（更生医療）要否判定意見書（人工透析以外用）.pdf[PDF：99KB]
自立支援医療（更生医療）要否判定意見書.xls[XLS：60.5KB]

（注1）申請の際には、マイナンバーの確認できるもの（マイナンバーカード等）をお持ちください。
（注2）一部様式には押印欄がありますが、令和3年以降押印は不要となりました。