• 右上の提出日は実際に来庁される日付をご記入ください。
• 廃止日は届出書の提出日の１か月以降の日で、事業所を開設している最終日（翌日から廃止）をご記入ください。
• 休止の場合の「休止日」は、営業を休止する初日をご記入ください。
• 届出書は事業所番号ごとに作成してください。（同じ事業所番号で、同時に複数のサービスを廃止する場合は、事業の種類の欄に廃止するサービスを併記してください。移動支援は別の用紙で作成が必要です。）
• 利用者に対する措置の欄には、届出時点においてサービス継続を希望する利用者がいない場合はその旨を、利用者がいる場合は措置の概要を記載するとともに、下記の「利用者に対する措置の状況」を添付してください。

• 提出日、廃止日等の日付については上記と同様です。

利用者に対する措置の状況

（参考様式37）事業所廃止（休止）に伴うサービス継続を希望する利用者への措置状況一覧表（R1.8.7変更）(XLS形式:26KB)

• 届出書提出日以前１か月以内に利用があったすべての利用者について、休止・廃止後の引き受け先の事業所名を一覧表（参考様式37）で記載してください。
• 引き受け先が未決定の者については、事業者がどういう対応をしているか（調整先の相談支援事業所など関係機関など）を上記の一覧表に記載してください。利用調整の対応を行っていない利用者がお一人でもいる場合は届出書は受け付けられません。
• 利用者及びその家族に対して、誰が、いつ、どのように休止・廃止について説明したかを上記の一覧表に記載し、説明用配付資料があれば併せて添付してください。
• 利用者等に対して、希望や意向等を聴取するために実施した個々の面談記録の写しを添付してください。 

休止

再開に向けた取り組みを記載した計画書（任意様式）

• 人員不足が理由であれば求人票や従業者等募集広告などを添付してください。

• 法人の代表者が直接ご来庁されない場合は添付が必要です。 

福祉・介護職員処遇改善実績報告書の提出に関する誓約書（様式）(DOC形式:24KB)

• 加算を算定しており、他に加算を算定する事業所がない場合（休止の場合は休止期間が年度をまたぐ場合に限る。）は提出が必要です。

〔福祉・介護職員処遇改善加算〕

実績報告書（現年度分・前年度分）

• 加算を算定しており、他に加算を算定する事業所がない場合、廃止日までのサービス提供に係る加算の最終の支払いのあった月の翌々月末日までに提出が必要です。詳しくは実績報告についてを確認してください。

• 事業を廃止した場合、指定通知書(更新している場合は更新通知書も)原本を、廃止後に名古屋市にご郵送願います。