指定相談等初回相談申込書[DOCX：28.5KB]

名古屋市 健康福祉局 障害福祉部 障害者支援課 事業者指定担当
専用提出フォーム：https://logoform.jp/form/mX9C/721225

※電話、郵送、メール、FAX等で受付は行っておりませんのでご注意ください。

• 右上の提出日は実際に来庁される日付をご記入ください。
• 廃止日は届出書の提出日の１か月以降の日で、事業所を開設している最終日（翌日から廃止）をご記入ください。
• 届出書は事業所番号ごとに作成してください。（同じ事業所番号の複数のサービスを廃止する場合は、事業の種類の欄に廃止するサービスを併記してください。移動支援は別の用紙で作成が必要です。）
• 利用者に対する措置の欄には、届出時点においてサービス継続を希望する利用者がいない場合はその旨を記載してください。利用者がいる場合は「措置の概要」を記載するとともに、下記の「利用者に対する措置の状況」を添付してください。

• 旧様式番号：参考様式20
• 提出日、廃止日等の日付については上記と同様です。

• 旧様式番号：参考様式37
• 届出書の提出日以前１か月以内に利用があったすべての利用者について、廃止後の引き受け先の事業所名を記載してください。
• 引き受け先が未決定の者については、事業者がどういう対応をしているか（調整先の相談支援事業所など関係機関など）を記載してください。利用調整の対応を行っていない利用者が一人でもいる場合は届出書は受け付けられません。
• 事業廃止に係る留意事項等.pdf[PDF：162KB]
• （事務連絡）Ａ型事業所廃止等に係る対応の留意事項等について[PDF：171KB]
• 利用者及びその家族に対して、誰が、いつ、どのように廃止について説明したかを記載し、説明用配付資料があれば併せて添付してください。
• 利用者等に対して、希望や意向等を聴取するために実施した個々の面談記録の写しを添付してください。 

• 法人の代表者が直接ご来庁される場合は不要です。 

• 加算を算定しており、他に加算を算定する事業所がない場合は、提出が必要です。

〔福祉・介護職員処遇改善加算〕

実績報告書（現年度分・前年度分）

• 加算を算定しており、他に加算を算定する事業所がない場合、廃止日までのサービス提供に係る加算の最終の支払いのあった月の翌々月末日までに提出が必要です。

• 指定通知書（更新している場合は更新通知書も含む）の原本を、廃止日から１週間以内に郵送してください。

• 右上の提出日は実際に来庁される日付をご記入ください。
• 休止日は届出書の提出日の１か月以降の日で、営業を休止する初日をご記入ください。
• 届出書は事業所番号ごとに作成してください。（同じ事業所番号の複数のサービスを休止する場合は、事業の種類の欄に休止するサービスを併記してください。移動支援は別の用紙で作成が必要です。）
• 利用者に対する措置の欄には、届出時点においてサービス継続を希望する利用者がいない場合はその旨を記載してください。利用者がいる場合は「措置の概要」を記載するとともに、下記の「利用者に対する措置の状況」を添付してください。

• 旧様式番号：参考様式20
• 提出日、休止日等の日付については上記と同様です。

• 旧様式番号：参考様式37
• 届出書の提出日以前１か月以内に利用があったすべての利用者について、休止後の引き受け先の事業所名を記載してください。
• 引き受け先が未決定の者については、事業者がどういう対応をしているか（調整先の相談支援事業所など関係機関など）を記載してください。利用調整の対応を行っていない利用者が一人でもいる場合は届出書は受け付けられません。
• 事業廃止に係る留意事項等.pdf[PDF：162KB]
• 利用者及びその家族に対して、誰が、いつ、どのように休止について説明したかを記載し、説明用配付資料があれば併せて添付してください。
• 利用者等に対して、希望や意向等を聴取するために実施した個々の面談記録の写しを添付してください。 

• 人員不足が理由であれば、求人票や従業者等募集広告などを添付してください。

• 加算を算定しており、他に加算を算定する事業所がない場合で、休止期間が年度をまたぐ場合は提出が必要です。