平成21年10月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書[XLS：24.5KB] |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年9月以前）[XLS：45.5KB] 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年10月以降）[XLS：80.7KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年9月以前）[XLS：39KB] 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年10月以降）[XLS：71.7KB] （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | サービス利用計画作成費請求書[XLS：35.5KB] |
| 5 | 口座振替申込書[XLS：36.5KB] |
| 6 | 委任状[DOC：57KB] |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 2009年3月30日掲載
「平成21年4月以降のサービスコード表等の掲載（確定版）」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード[PDF：39.6KB] |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード[PDF：38.1KB] |
（７）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 過誤調整の請求方法[PDF：102KB]（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書[XLS：75.5KB]（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
| 4 | 共同住居契約家賃額証明書（様式）[DOC：32.4KB] |
| 5 | 共同住居契約家賃額証明書（記載例）[PDF：112KB] |
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