平成21年10月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:25KB) |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年9月以前）(XLS形式:46KB) 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年10月以降）(XLS形式:81KB) （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年9月以前）(XLS形式:39KB) 介護給付費・訓練等給付費等明細書（23年10月以降）(XLS形式:72KB) （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | サービス利用計画作成費請求書(XLS形式:36KB) |
| 5 | 口座振替申込書(XLS形式:36KB) |
| 6 | 委任状(DOC形式:57KB) |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 2009年3月30日掲載
「平成21年4月以降のサービスコード表等の掲載（確定版）」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:40KB) |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB) |
（７）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 過誤調整の請求方法(PDF形式:102KB)（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書(XLS形式:76KB)（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |
| 4 | 共同住居契約家賃額証明書（様式）(DOC形式:32KB) |
| 5 | 共同住居契約家賃額証明書（記載例）(PDF形式:112KB) |
