指定基準により公表が義務付けられている運営推進会議等を活用した評価の結果について、次に掲げるサービス種別の事業所は本市に報告する必要があります。報告方法については、「本市への報告様式」に記入し、名古屋市介護保険課指導係に郵送又は持参にて提出してください。なお、「公表」については、本市への報告（報告様式の提出）とは別に行う必要がありますのでご注意ください。

※　提出の際には、提出用・事業所控え用として同じものを２部ご用意ください。（郵送の場合は、切手を貼付のうえ返信用封筒も必要となります。）　

対象となるサービス種別

　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活介護事業所
　、看護小規模多機能型居宅介護事業所

※　認知症対応型共同生活介護事業所については、令和3年度の介護保険制度改正により、既存の「外部評価機関によるサービスの評価」と新たに対象となった「運営推進会議等を活用した評価」のいずれかを選択して実施することができるようになっております。
　　なお、「運営推進会議等を活用した評価」を実施した場合には、「外部評価機関によるサービスの評価」に係る外部評価を実施したとみなして継続年数に算入することはできませんのでご注意ください。
　　（介護保険最新情報Vol.953 （令和3年度介護報酬改定に関するＱ＆Ａ Vol.4　問27）より。）

本市への報告様式

　本市に提出する様式は、各サービスにつき以下の組み合わせとしております。

１　定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• サービス評価結果報告書(DOCX形式:17KB)※共通様式
• （別紙1）自己評価・外部評価表(注)公表・要提出.pdf(PDF形式:198KB)

２　小規模多機能型居宅介護

• サービス評価結果報告書(DOCX形式:17KB)※共通様式
• （別紙2-2）事業所自己評価(注)公表・要提出.pdf(PDF形式:149KB)
• （別紙2-4）サービス評価総括表(注)公表・要提出.pdf(PDF形式:111KB)

(注)「名古屋市介護サービス事業者自己評価・ユーザー評価事業」（以下、「ユーザー評価事業」という。）に参加している事業所については、「別紙2-2」の提出に代えて”評価事業に参加していることがわかる資料（事業所別評価結果の書類）”をご提出ください。

３　認知症対応型共同生活介護

• サービス評価結果報告書(DOCX形式:17KB)※共通様式
• （別紙2の2）自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール.pdf(PDF形式:137KB)

(注)ユーザー評価事業に参加している事業所については、「別紙2の2」の提出に代えて”名古屋市介護サービス事業者連絡研究会（名介研）から送付する様式（別紙2の2）”を使用のうえご提出ください。

４　看護小規模多機能型居宅介護

• サービス評価結果報告書(DOCX形式:17KB)※共通様式
• （別紙3-3）運営推進会議における評価(注)公表・要提出.pdf(PDF形式:347KB)

〇　以下に厚生労働省発出の通知及びその別紙（評価に係る項目の参考例（参考様式））を示しておりますので、ご参照ください。