平成24年4月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 |
介護給付費・訓練等給付費請求書（26年4月～）[XLS：31.5KB] |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（26年4月～）[XLS：77.5KB] 介護給付費・訓練等給付費等明細書（～26年3月）[XLS：77.7KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書（26年4月～）[XLS：72.5KB] 介護給付費・訓練等給付費等明細書（～26年3月）[XLS：72.7KB] （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | 計画相談支援給付費請求書[XLS：45.9KB] |
| 5 | 口座振替申込書[XLS：39.5KB] |
| 6 | 委任状[DOC：51KB] |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
「平成26年4月以降のサービスコード表等の掲載（確定版）」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード[PDF：39.6KB] |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード[PDF：38.1KB] |
（７）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法[PDF：624KB]（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書[XLS：116KB]（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
| 4 | 共同住居契約家賃額証明書（様式）[DOC：32.4KB] |
| 5 | 共同住居契約家賃額証明書（記載例）[PDF：112KB] |
| 6 | 就労継続支援Ａ型の基本報酬にかかる取扱い[PDF：121KB]（短時間利用者減算） （注）名古屋市の通知 |
| 7 | 就労継続支援Ａ型事業所の短時間利用者が一定割合以上である場合の取扱い[PDF：147KB]（休業日の取扱い） （注）厚生労働省の事務連絡 |
| 8 | 就労継続支援Ａ型の短時間利用減算にかかる算定シート（20名まで入力可）[XLS：79.3KB] |
| 9 | 就労継続支援Ａ型の短時間利用減算にかかる算定シート（40名まで入力可）[XLS：111KB] |
| 10 | 算定シート入力のてびき（就労継続支援Ａ型の短時間利用にかかる減算）[PDF：300KB] |
| 11 | 特例介護給付請求様式例[PDF：321KB] |
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