事業者の方へ

平成24年4月~提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード

(1)請求書・明細書等

請求書・明細書等様式ダウンロード一覧
No. 様式
1

介護給付費・訓練等給付費請求書(26年4月~)(XLS形式:32KB)
介護給付費・訓練等給付費請求書(~26年3月)(XLS形式:31KB)

2 介護給付費・訓練等給付費等明細書(26年4月~)(XLS形式:78KB)
介護給付費・訓練等給付費等明細書(~26年3月)(XLS形式:78KB)
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
3 介護給付費・訓練等給付費等明細書(26年4月~)(XLS形式:73KB)
介護給付費・訓練等給付費等明細書(~26年3月)(XLS形式:73KB)
(共同生活介護、共同生活援助)
4 計画相談支援給付費請求書(XLS形式:46KB)
5 口座振替申込書(XLS形式:40KB)
6 委任状(DOC形式:51KB)

(2)サービス提供実績記録票

サービス提供実績記録票様式ダウンロード一覧
No. 様式/記載例
1 居宅介護サービス提供実績記録票(XLS形式:76KB)
居宅介護サービス提供実績記録票(記載例(26年4月~)(PDF形式:82KB)
居宅介護サービス提供実績記録票(記載例(~26年3月))(XLS形式:104KB)
2 行動援護サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
行動援護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:74KB)
3 重度訪問介護サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
重度訪問介護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:73KB)
4 重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(26年4月~)(XLS形式:89KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(26年4月~)(記載例)(PDF形式:71KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(~26年3月)(XLS形式:89KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(~26年3月)(記載例)(PDF形式:65KB)
5 同行援護サービス提供実績記録票(XLS形式:75KB)
同行援護サービス提供実績記録票(記載例(26年4月~)(PDF形式:66KB)
同行援護サービス提供実績記録票(記載例(~26年3月))(XLS形式:97KB)
6 短期入所サービス提供実績記録票(XLS形式:67KB)
短期入所サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:37KB)
7 生活介護サービス提供実績記録票(XLS形式:75KB)
生活介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:47KB)
9 共同生活介護サービス提供実績記録票(~26年3月)(XLS形式:67KB)
共同生活介護サービス提供実績記録票(~26年3月)(記載例)(PDF形式:51KB)
10 施設入所支援提供実績記録票(XLS形式:73KB)
施設入所支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:60KB)
11 自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:69KB)
自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:46KB)
12 自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:47KB)
13 宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(XLS形式:71KB)
宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:47KB)
14 就労移行支援提供実績記録票(XLS形式:74KB)
就労移行支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:47KB)
15 就労継続支援提供実績記録票(XLS形式:74KB)
就労継続支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:42KB)
16 共同生活援助サービス提供実績記録票(26年4月~)(XLS形式:69KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(26年4月~)(記載例)(PDF形式:77KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(外部サービス利用型のみ)(26年4月~)(PDF形式:29KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(外部サービス利用型のみ)(26年4月~)(記載例)(PDF形式:60KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(~26年3月)(XLS形式:68KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(~26年3月)(記載例)(PDF形式:45KB)
17 地域移行支援提供実績記録票(XLS形式:66KB)
地域移行支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:39KB)
18 地域定着支援提供実績記録票(XLS形式:65KB)
地域定着支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:32KB)
19 経過的生活介護・施設入所支援提供実績記録票(XLS形式:73KB)
経過的生活介護・施設入所支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:64KB)

(3)上限額管理・契約関係

上限額管理・契約関係様式ダウンロード一覧
No. 様式
1 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(XLS形式:75KB)
2 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:28KB)
3 利用者負担上限額管理結果票(複数児童版)(XLS形式:65KB)
4 利用者負担額表(XLS形式:29KB)
5 上限額管理シート(XLS形式:55KB)
6 上限額管理シート(複数児童版)(XLS形式:160KB)
7 契約内容報告書(障害福祉サービス・地域相談支援)(XLS形式:35KB)
8 利用者負担上限額管理事務マニュアル(PDF形式:351KB)

(4)移動支援・地域活動支援事業関係

移動支援・地域活動支援事業関係様式ダウンロード一覧
No. 様式/記載例
1 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書(XLS形式:22KB)
2 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書(XLS形式:22KB)
3 移動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:28KB)
移動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:560KB)
4 地域活動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:23KB)
地域活動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:27KB)
5 移動支援グループ支援計画(DOC形式:76KB)
移動支援グループ支援計画(記載例)(DOC形式:75KB)
6 契約内容報告書(移動支援・地域活動支援)(XLS形式:37KB)
7 移動支援・地域活動支援の請求について(PDF形式:2MB)

(5)重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係

重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係様式ダウンロード一覧
No. 様式/記載例
1 重度障害者入院時コミュニケーション支援請求書(XLS形式:24KB)
重度障害者入院時コミュニケーション支援請求書(記載例)(XLS形式:25KB)
2 重度障害者入院時コミュニケーション支援明細書(XLS形式:23KB)
重度障害者入院時コミュニケーション支援明細書(記載例)(XLS形式:25KB)
3 重度障害者入院時コミュニケーション支援実績記録票(XLS形式:29KB)
重度障害者入院時コミュニケーション支援実績記録票(記載例)(XLS形式:33KB)
4 利用者負担額表(XLS形式:26KB)
利用者負担額表(記載例)(XLS形式:28KB)
5 上限額管理シート(XLS形式:59KB)
6 サービス利用管理依頼届(XLS形式:24KB)
サービス利用管理依頼届(記載例)(XLS形式:28KB)
7 口座振替申込書(XLS形式:30KB)
8 委任状(XLS形式:22KB)
9 重度障害者入院時コミュニケーション支援事業実施要綱(PDF形式:978KB)
10
11 契約書参考様式(DOC形式:65KB)
12 重要事項説明書参考様式(DOC形式:109KB)

(6)請求サービスコードのダウンロード

(1)介護給付費・訓練等給付費

(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)

請求サービスコードダウンロード一覧
No. ダウンロードファイル
1 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:40KB)
2 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB)

(7)その他様式・資料等のダウンロード

その他様式・資料等ダウンロード一覧
No. ダウンロードファイル
1 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法(PDF形式:624KB)(名古屋市紙請求)
2 過誤申立て依頼書(XLS形式:116KB)(国保連電子請求)
3 事故報告書(DOC形式:33KB)
4 共同住居契約家賃額証明書(様式)(DOC形式:32KB)
5 共同住居契約家賃額証明書(記載例)(PDF形式:112KB)
6 就労継続支援A型の基本報酬にかかる取扱い(PDF形式:121KB)(短時間利用者減算)
(注)名古屋市の通知
7 就労継続支援A型事業所の短時間利用者が一定割合以上である場合の取扱い(PDF形式:147KB)(休業日の取扱い)
(注)厚生労働省の事務連絡
8 就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(20名まで入力可)(XLS形式:79KB)
9 就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(40名まで入力可)(XLS形式:111KB)
10 算定シート入力のてびき(就労継続支援A型の短時間利用にかかる減算)(PDF形式:300KB)
11 特例介護給付請求様式例(PDF形式:321KB)