平成19年4月~平成19年8月提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
(1)請求書・明細書等
No. | 様式 |
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1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:24KB) |
2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:45KB) (居宅介護、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援) |
3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:39KB) (共同生活介護、共同生活援助) |
4 | サービス利用計画作成費請求書(XLS形式:35KB) |
5 | 口座振替申込書(XLS形式:25KB) |
6 | 委任状(DOC形式:37KB) |
(2)サービス提供実績記録票
(3)上限額管理・契約関係
No. | 様式/記載例 |
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1 | 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(XLS形式:40KB) |
2 | 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:28KB) |
3 | 利用者負担上限額管理結果票(複数児童版)(XLS形式:63KB) |
4 | 利用者負担額表(XLS形式:29KB) |
5 | 上限額管理シート(XLS形式:52KB) |
6 | 上限額管理シート(複数児童版)(XLS形式:126KB) |
7 | 契約内容報告書(XLS形式:46KB) |
(4)地域生活支援事業関係
(5)請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 2007年3月28日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載」 - WAM NET 2007年4月17日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載(修正)」
(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:42KB) |
2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB) |
(6)その他様式・資料等のダウンロード
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 過誤調整の請求方法(PDF形式:99KB) |
2 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |