平成19年9月～平成21年3月提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書[XLS：24.5KB] |
| 2 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書[XLS：45.5KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書[XLS：39KB] （共同生活介護、共同生活援助） |
| 4 | サービス利用計画作成費請求書[XLS：35.5KB] |
| 5 | 口座振替申込書[XLS：36.5KB] |
| 6 | 委任状[DOC：57KB] |
（２）サービス提供実績記録票
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書[XLS：40KB] |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票[XLS：28KB] |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）[XLS：63KB] |
| 4 | 利用者負担額表[XLS：28.5KB] |
| 5 | 上限額管理シート[XLS：52KB] |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）[XLS：135KB] |
| 7 | 契約内容報告書[XLS：45.5KB] |
| 8 | 入・退所（居）報告書[DOC：35KB] 2008年2月21日掲載 入・退所（居）報告書（記載例）[DOC：36.5KB] |
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
（５）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- WAM NET 2007年3月28日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載」 - WAM NET 2007年4月17日掲載
「平成19年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載（修正）」 - WAM NET 2008年5月30日掲載
「平成20年4月以降の報酬算定構造およびサービスコード表等の掲載（修正）」
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード[PDF：154KB] 2008年4月22日修正 |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード[PDF：38.1KB] |
（６）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 過誤調整の請求方法[PDF：102KB]（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書[XLS：75.5KB]（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
（７）就労支援奨励金に関する様式等のダウンロード
| No. | 様式等／記載例等 |
|---|---|
| 1 | 名古屋市障害者就労支援奨励金支給要綱[PDF：82.9KB] |
| 2 | 委任状[DOC：28.5KB] 委任状（記入例）[DOC：33.5KB] |
| 3 | 口座振替申込書[DOC：36.5KB] 口座振替申込書（記入例）[DOC：40.4KB] |
| 4 | 請求書作成シート[XLS：155KB] 2008年1月23日修正 |
| 5 | 請求書作成手引[PDF：1000KB] 2007年12月7日修正 |
| 6 | 領収書[XLS：25.5KB] 領収書（作成例）[XLS：27KB] |
| 7 | 保護者向け説明資料[DOC：33.9KB] （注）保護者の方などへの説明用にご利用ください。なお、各施設にあわせて文面を修正してください。 |
| 8 | 就労支援奨励金に関するＱ＆Ａ[PDF：168KB] 2007年12月14日修正 |
就労支援奨励金に関するお問い合わせ先
名古屋市健康福祉局 障害者支援課 事業係 （ 電話 052-972-2560 ）
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