事業者の方へ

平成21年4月~平成21年9月提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード

(1)請求書・明細書等

請求書・明細書等
No.様式
1 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:25KB)
2 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:46KB)
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、重度障害者等包括支援、児童デイサービス、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、旧法施設支援 自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
3 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:39KB)
(共同生活介護、共同生活援助)
4 サービス利用計画作成費請求書(XLS形式:36KB)
5 口座振替申込書(XLS形式:36KB)
6 委任状(DOC形式:57KB)

(2)サービス提供実績記録票

サービス提供実績記録票
No.様式/記載例
1 居宅介護サービス提供実績記録票(XLS形式:62KB)
居宅介護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:105KB)
2 行動援護サービス提供実績記録票(XLS形式:56KB)
行動援護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:74KB)
3 重度訪問介護サービス提供実績記録票(1)(XLS形式:57KB)
重度訪問介護サービス提供実績記録票(1)(記載例)(XLS形式:74KB)
重度訪問介護サービス提供実績記録票(2)…廃止
4 重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(XLS形式:66KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:89KB)
5 児童デイサービス提供実績記録票(XLS形式:56KB)
児童デイサービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:71KB)
6 短期入所サービス提供実績記録票(XLS形式:54KB)
短期入所サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:59KB)
7 生活介護サービス提供実績記録票(XLS形式:60KB)
生活介護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:83KB)
8 共同生活介護サービス提供実績記録票(XLS形式:55KB)
共同生活介護サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:92KB)
9 施設入所支援提供実績記録票(XLS形式:61KB)
施設入所支援提供実績記録票(記載例)(XLS形式:185KB)
10 旧法施設支援(入所)提供実績記録票(XLS形式:61KB)
旧法施設支援(入所)提供実績記録票(記載例)(XLS形式:204KB)
11 旧法施設支援(通勤寮)提供実績記録票(XLS形式:56KB)
旧法施設支援(通勤寮)提供実績記録票(記載例)(XLS形式:68KB)
12 旧法施設支援(通所)提供実績記録票(XLS形式:61KB)
旧法施設支援(通所)提供実績記録票(記載例)(XLS形式:85KB)
13 自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:55KB)
自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:70KB)
14 自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:55KB)
自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:74KB)
15 宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(XLS形式:58KB)
宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:65KB)
16 就労移行支援提供実績記録票(XLS形式:60KB)
就労移行支援提供実績記録票(記載例)(XLS形式:71KB)
17 就労継続支援提供実績記録票(XLS形式:60KB)
就労継続支援提供実績記録票(記載例)(XLS形式:69KB)
18 共同生活援助サービス提供実績記録票(XLS形式:57KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:71KB)
19 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(1)(旧支援費施設A)(XLS形式:49KB)
20 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(2)(旧支援費施設B・相互利用あり)(XLS形式:72KB)
21 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(3)(旧支援費施設B・相互利用なし)(XLS形式:61KB)
22 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(4)(GH・CH)(XLS形式:49KB)
23 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(5)(旧精神社会復帰施設等)(XLS形式:46KB)
24 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(6)(複数から移行の場合)(XLS形式:47KB)
25 平成21年4月新体系激変緩和助成額算定シート(7)(生活介護・施設入所支援の基本報酬の激変緩和措置)(XLS形式:54KB)
26 平成21年4月旧体系における助成額算定シート(8)(90%保障・相互利用あり)(XLS形式:46KB)
27 平成21年4月旧体系における助成額算定シート(9)(90%保障・相互利用なし)(XLS形式:49KB)
28 事業運営安定化事業事務処理要領(PDF形式:400KB)
29 90%保障に係る算定シートの選択(PPT形式:73KB)

(3)上限額管理・契約関係

上限額管理・契約関係
No.様式/記載例
1 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(XLS形式:41KB)
2 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:28KB)
3 利用者負担上限額管理結果票(複数児童版)(XLS形式:63KB)
4 利用者負担額表(XLS形式:28KB)
5 上限額管理シート(XLS形式:52KB)
6 上限額管理シート(複数児童版)(XLS形式:131KB)
7 契約内容報告書(XLS形式:45KB)
8 入・退所(居)報告書(DOC形式:35KB)
入・退所(居)報告書(記載例)(DOC形式:36KB)

(4)移動支援・地域活動支援事業関係

移動支援・地域活動支援事業関係
No.様式/記載例
1 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書(XLS形式:22KB)
2 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書(XLS形式:22KB)
3 移動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:28KB)
移動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:40KB)
4 地域活動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:23KB)
地域活動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:27KB)
5 移動支援グループ支援計画(DOC形式:76KB)
移動支援グループ支援計画(記載例)(DOC形式:75KB)

(5)請求サービスコードのダウンロード

(1)介護給付費・訓練等給付費

(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)

地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)
No.ダウンロードファイル
1 移動支援 請求サービスコード(PDF形式:39KB)
2 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:38KB)

(6)その他様式・資料等のダウンロード

その他様式・資料等のダウンロード
No.ダウンロードファイル
1 過誤調整の請求方法(PDF形式:102KB)(名古屋市紙請求)
2 過誤申立て依頼書(XLS形式:74KB)(国保連電子請求)
3 事故報告書(DOC形式:33KB)

(7)就労支援奨励金に関する様式等のダウンロード

(重要なお知らせ)
障害者就労支援奨励金の廃止について(PDF形式:108KB)

就労支援奨励金に関する様式等のダウンロード
No.様式等/記載例等
1 名古屋市障害者就労支援奨励金支給要綱(PDF形式:117KB)(2010年3月31日施行版)
2 委任状(DOC形式:30KB)(2011年7月20日修正)
委任状(記載例)(PDF形式:70KB)
3 口座振替申込書(DOC形式:36KB)(2010年7月20日修正)
口座振替申込書(記載例)(PDF形式:90KB)
4 請求書作成シート(XLS形式:155KB)(2008年1月23日修正)
5 請求書作成手引(PDF形式:940KB)(2010年4月1日改訂版)
6 領収書(XLS形式:25KB)
領収書(作成例)(XLS形式:27KB)
7 保護者向け説明資料(DOC形式:34KB)
(注)保護者の方などへの説明用にご利用ください。なお、各施設にあわせて文面を修正してください。
8 就労支援奨励金に関するQ&A(PDF形式:169KB)(2010年4月1日改訂版)

就労支援奨励金に関するお問い合わせ先
名古屋市健康福祉局 障害者支援課 事業係 ( 電話 052-972-2560 )