平成27年4月~提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
以下、ファイルは別ウィンドウで開きます。
(1)請求書・明細書等
No. | 様式 |
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特例介護給付・特例訓練等給付費等請求書.xls(XLS形式:42KB)(基準該当事業所) |
3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:78KB) (居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援) |
4 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:73KB) (共同生活援助) |
5 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費等明細書.xls(XLS形式:68KB)(基準該当事業所) |
6 | 計画相談支援給付費請求書(XLS形式:46KB) |
7 | 口座振替申込書(XLS形式:40KB) |
8 | 委任状(DOC形式:51KB) |
9 | 基準該当事業所(生活介護及び機能訓練・生活訓練)の方へ.pdf(PDF形式:124KB) |
(2)サービス提供実績記録票
(3)上限額管理・契約関係
(4)移動支援・地域活動支援事業関係
(5)重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
(6)障害者通院時コミュニケーション支援事業関係
No. | 様式/記載例 |
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2 | (様式第2号)名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書(XLS形式:24KB) |
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(7)請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
「平成29年4月以降のサービスコード表等の掲載」(外部リンク、別ウィンドウで開きます)
(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 移動支援 請求サービスコード(3004~).pdf(PDF形式:44KB) |
2 | 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:36KB) |
(8)その他様式・資料等のダウンロード
No. | ダウンロードファイル |
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1 | 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法.pdf(PDF形式:656KB)(名古屋市紙請求) |
2 | 過誤申立て依頼書.xls(XLS形式:135KB)(国保連電子請求) |
3 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |
4 | 共同住居契約家賃額証明書(様式)(DOC形式:32KB) |
5 | 共同住居契約家賃額証明書(記載例)(PDF形式:112KB) |
6 | (平成27年10月提供分以降)就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出 27年10月以降のA型算定シートについて(PDF形式:130KB) A型算定シート(27年10月提供分以降)_271029修正(XLS形式:4MB) 算定シートの修正内容(平成27年10月29日修正)(PDF形式:64KB) |
7 |
(平成27年9月提供分まで)就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出 |
8 | 特例介護給付請求様式例(PDF形式:323KB) |
9 | 名古屋市事業者システムで作成した障害福祉サービス費等を再請求する場合の請求データの作成方法について(平成26年3月提供分まで).pdf(PDF形式:120KB) |