事業者の方へ

平成27年4月~提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード

以下、ファイルは別ウィンドウで開きます。

(1)請求書・明細書等

請求書・明細書等様式ダウンロード一覧
No.様式
1

介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:32KB)

2

特例介護給付・特例訓練等給付費等請求書.xls(XLS形式:42KB)(基準該当事業所)

3 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:78KB)
(居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援)
4 介護給付費・訓練等給付費等明細書(XLS形式:73KB)
(共同生活援助)
5 特例介護給付費・特例訓練等給付費等明細書.xls(XLS形式:68KB)(基準該当事業所)
6 計画相談支援給付費請求書(XLS形式:46KB)
7 口座振替申込書(XLS形式:40KB)
8 委任状(DOC形式:51KB)
9 基準該当事業所(生活介護及び機能訓練・生活訓練)の方へ.pdf(PDF形式:124KB)

(2)サービス提供実績記録票

サービス提供実績記録票様式ダウンロード一覧
No.様式/記載例
1 居宅介護サービス提供実績記録票(XLS形式:76KB)
居宅介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:289KB)
2

行動援護サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
行動援護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:95KB)

3 重度訪問介護サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
重度訪問介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:137KB)
4 重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(XLS形式:89KB)
重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:229KB)
5 同行援護サービス提供実績記録票(XLS形式:75KB)
同行援護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:117KB)
6 短期入所サービス提供実績記録票(XLS形式:67KB)
短期入所サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:102KB)
7 生活介護サービス提供実績記録票(XLS形式:75KB)
生活介護サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:131KB)
8 施設入所支援提供実績記録票(XLS形式:73KB)
施設入所支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:251KB)
9 自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:69KB)
自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:108KB)
10 自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(XLS形式:70KB)
自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:107KB)
11 宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(XLS形式:71KB)
宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:128KB)
12 就労移行支援提供実績記録票(XLS形式:74KB)
就労移行支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:124KB)
13 就労継続支援提供実績記録票(XLS形式:74KB)
就労継続支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:91KB)
14

共同生活援助サービス提供実績記録票(XLS形式:69KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(記載例)(PDF形式:278KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(外部サービス利用型のみ)(PDF形式:29KB)
共同生活援助サービス提供実績記録票(外部サービス利用型のみ)(記載例)(PDF形式:146KB)

15 地域移行支援提供実績記録票(XLS形式:66KB)
地域移行支援提供実績記録票(記載例)(PDF形式:102KB)
16 地域定着支援提供実績記録票(XLS形式:65KB)
地域定着支援実績記録票(記載例)(PDF形式:59KB)

(3)上限額管理・契約関係

上限額管理・契約関係様式ダウンロード一覧
No.様式
1 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(XLS形式:75KB)
2 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:28KB)
3 利用者負担上限額管理結果票(複数児童版)(XLS形式:65KB)
4 利用者負担額表(XLS形式:41KB)
5 上限額管理シート(XLS形式:55KB)
6 上限額管理シート(複数児童版)(XLS形式:160KB)
7 契約内容報告書(障害福祉サービス・地域相談支援)(XLS形式:35KB)
8 利用者負担上限額管理事務マニュアル(PDF形式:351KB)

(4)移動支援・地域活動支援事業関係

移動支援・地域活動支援事業関係様式ダウンロード一覧
No.様式/記載例
1 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書(XLS形式:22KB)
2 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書(XLS形式:22KB)
3 移動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:28KB)
移動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:560KB)
(平成30年4月~)移動支援サービス提供実績記録票(XLSX形式:36KB)
(平成30年4月~)移動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLSX形式:44KB)
4 地域活動支援サービス提供実績記録票(XLS形式:23KB)
地域活動支援サービス提供実績記録票(記載例)(XLS形式:27KB)
5 移動支援グループ支援計画(DOC形式:76KB)
移動支援グループ支援計画(記載例)(DOC形式:75KB)
6 契約内容報告書(移動支援・地域活動支援)(XLS形式:37KB)
7 移動支援の請求方法.pdf(PDF形式:1MB)
平成30年度移動支援の改定内容(PDF形式:113KB)
平成30年度移動支援の改定に係るQA(PDF形式:33KB)
8

地域活動支援の請求方法.pdf(PDF形式:691KB)
(平成30年1月10日)デイサービス型地域活動支援事業の支給決定要件等の変更について(PDF形式:81KB)
(平成30年3月22日追加通知)デイサービス型地域活動支援事業の支給決定要件等の変更について(PDF形式:68KB)

(5)重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係

重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係様式ダウンロード一覧
No.様式/記載例
1 重度障害者入院時コミュニケーション支援請求書(XLS形式:24KB)
重度障害者入院時コミュニケーション支援請求書(記載例)(XLS形式:41KB)
2 重度障害者入院時コミュニケーション支援明細書(XLS形式:23KB)
重度障害者入院時コミュ二ケーション支援明細書(記載例)(XLS形式:41KB)
3 重度障害者入院時コミュニケーション支援実績記録票(XLS形式:29KB)
重度障害者入院時コミュニケーション支援実績記録票(記載例)(XLS形式:53KB)
4 利用者負担額表(XLS形式:26KB)
利用者負担額票(記載例)(XLS形式:46KB)
5 上限額管理シート(XLS形式:59KB)
6 サービス利用管理依頼届(XLS形式:24KB)
サービス利用管理依頼届(記載例)(XLS形式:55KB)
7 口座振替申込書(XLS形式:30KB)
8 委任状(XLS形式:22KB)
9 重度障害者入院時コミュニケーション支援事業実施要綱(PDF形式:978KB)
10
11 契約書参考様式(DOC形式:65KB)
12 重要事項説明書参考様式(DOC形式:109KB)

(6)障害者通院時コミュニケーション支援事業関係

障害者通院時コミュニケーション支援事業関係様式ダウンロード一覧
No.様式/記載例
1
2 (様式第2号)名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書(XLS形式:24KB)
3
4
5

(7)請求サービスコードのダウンロード

(1)介護給付費・訓練等給付費

(2)地域生活支援事業(移動支援、地域活動支援)

請求サービスコードダウンロード一覧
No.ダウンロードファイル
1 移動支援 請求サービスコード(3004~).pdf(PDF形式:44KB)
2 地域活動支援 請求サービスコード(PDF形式:36KB)

(8)その他様式・資料等のダウンロード

その他様式・資料等ダウンロード一覧
No.ダウンロードファイル
1 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法.pdf(PDF形式:656KB)(名古屋市紙請求)
2 過誤申立て依頼書.xls(XLS形式:135KB)(国保連電子請求)
3 事故報告書(DOC形式:33KB)
4 共同住居契約家賃額証明書(様式)(DOC形式:32KB)
5 共同住居契約家賃額証明書(記載例)(PDF形式:112KB)
6 (平成27年10月提供分以降)就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出
27年10月以降のA型算定シートについて(PDF形式:130KB)
A型算定シート(27年10月提供分以降)_271029修正(XLS形式:4MB)
算定シートの修正内容(平成27年10月29日修正)(PDF形式:64KB)
7

(平成27年9月提供分まで)就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出
就労継続支援A型の基本報酬にかかる取扱い(PDF形式:121KB)(短時間利用者減算)
(注)名古屋市の通知
就労継続支援A型事業所の短時間利用者が一定割合以上である場合の取扱い(PDF形式:147KB)(休業日の取扱い)
(注)厚生労働省の事務連絡
就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(20名まで入力可)(XLS形式:79KB)
就労継続支援A型の短時間利用減算にかかる算定シート(40名まで入力可)(XLS形式:111KB)
算定シート入力のてびき(就労継続支援A型の短時間利用にかかる減算)(PDF形式:300KB)

8 特例介護給付請求様式例(PDF形式:323KB)
9 名古屋市事業者システムで作成した障害福祉サービス費等を再請求する場合の請求データの作成方法について(平成26年3月提供分まで).pdf(PDF形式:120KB)