平成27年4月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
以下、ファイルは別ウィンドウで開きます。
（1）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | |
| 2 |
特例介護給付・特例訓練等給付費等請求書.xls[XLS：41.5KB]（基準該当事業所） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書[XLS：77.5KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援） |
| 4 | 介護給付費・訓練等給付費等明細書[XLS：72.5KB] （共同生活援助） |
| 5 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費等明細書.xls[XLS：68KB]（基準該当事業所） |
| 6 | 計画相談支援給付費請求書[XLS：45.9KB] |
| 7 | 口座振替申込書[XLS：39.5KB] |
| 8 | 委任状[DOC：51KB] |
| 9 | 基準該当事業所（生活介護及び機能訓練・生活訓練）の方へ.pdf[PDF：124KB] |
（2）サービス提供実績記録票
（3）上限額管理・契約関係
（4）移動支援・地域活動支援事業関係
（5）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（6）障害者通院時コミュニケーション支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | |
| 2 | (様式第2号）名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書[XLS：24KB] |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 |
（7）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
「平成29年4月以降のサービスコード表等の掲載」（外部リンク、別ウィンドウで開きます）
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード（3004～）.pdf[PDF：44.3KB] |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード[PDF：36.3KB] |
（8）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法.pdf[PDF：656KB]（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書.xls[XLS：135KB]（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
| 4 | 共同住居契約家賃額証明書（様式）[DOC：32.4KB] |
| 5 | 共同住居契約家賃額証明書（記載例）[PDF：112KB] |
| 6 | （平成27年10月提供分以降）就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出 27年10月以降のA型算定シートについて[PDF：130KB] A型算定シート（27年10月提供分以降）_271029修正[XLS：3.83MB] 算定シートの修正内容（平成27年10月29日修正）[PDF：64KB] |
| 7 |
（平成27年9月提供分まで）就労継続支援A型の基本報酬に係る算定シートの提出 |
| 8 | 特例介護給付請求様式例[PDF：323KB] |
| 9 | 名古屋市事業者システムで作成した障害福祉サービス費等を再請求する場合の請求データの作成方法について（平成26年3月提供分まで）.pdf[PDF：120KB] |
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