事業者の方へ

精神通院医療

障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書

申請書一覧(必要な様式および添付書類等)

精神通院医療申請書一覧.xls(XLS形式:37KB)

(注1)規則の一部改正により、平成30年10月1日以降、様式36(役員の一覧)は削除となりました。

(注2)令和3年1月1日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
    なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。

※指定医療機関の新規申請は、原則申請いただいた翌月1日からの適用です。
 医療機関コードが判明していない等の事情につきましては、下記連絡先までお問い合わせください。
※名古屋市外(愛知県下)の指定医療機関のお手続きは、愛知県にお問い合わせください。

申請書等記入の手引き(DOC形式:34KB)

各種様式(病院・診療所)

様式15(病院指定申請書)(DOC形式:27KB) 

様式16(医師の経歴書)(DOC形式:14KB) 

様式21(変更届)(DOC形式:29KB) 

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。

様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB) 

様式32(病院更新申請書)(DOC形式:29KB)

各種様式(薬局)

様式17(薬局指定申請書)(DOC形式:27KB)

様式18(薬剤師経歴書)(DOC形式:16KB)

様式21(変更届)(DOC形式:29KB)

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。

様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB)

様式33(薬局更新申請書)(DOC形式:27KB)

各種様式(訪問看護事業所等)

様式19(訪看指定申請書).doc(DOC形式:31KB)

様式20(訪問看護職員定数)(DOC形式:28KB)

様式21(変更届)(DOC形式:29KB)

様式22(辞退届)(DOCX形式:17KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。

様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB)

様式31(訪看更新申請書).doc(DOC形式:34KB)

問い合わせ・書類提出先

〒460-8508

名古屋市中区三の丸三丁目1番1号

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画係

TEL:(052)972-2585
 

支給認定に関する申請書等(受診される方)

支給認定に関する申請書等(リンク)