障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書

申請書一覧（必要な様式および添付書類等）

更生医療・育成医療申請書一覧[XLS：28.5KB]

（注1）規則の一部改正により、平成３０年１０月１日以降、様式３６（役員の一覧）は削除となりました。

（注2）令和３年１月１日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
　　　 なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。

※月末（月末が土日・祝日の場合はその前日）までの申請については、翌月初日からの指定となります。
　（書類の不備等により翌月からとならない場合もあります）。
※名古屋市外（愛知県下）の指定医療機関のお手続きは、愛知県、豊橋市、岡崎市、豊田市または一宮市に
　お問い合わせください。

各種様式（病院・診療所）

様式1(病院指定申請書)[DOCX：20.2KB]　
様式2(変更追加申請書)[DOCX：15.6KB]　
様式3(医師歯科医師経歴書)[DOCX：13.2KB]　
様式4(病院設備体制)[DOCX：13KB]
様式5(研究内容証明書)[DOCX：14.1KB]
様式6(透析・臨床証明書)[DOCX：13.5KB]
様式7(中心静脈栄養証明)[DOCX：18.7KB]
様式8(口蓋裂臨床証明)[DOCX：13KB]
様式12(変更届)[DOCX：19.5KB]
様式13(辞退届)[DOCX：16.5KB]　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）[DOCX：17.2KB]　
様式27-1(心臓臨床実績証明書/主たる医師)[DOCX：17.3KB]様式27-2(心臓臨床実績証明書/連携機関の医師)[DOCX：17.4KB]
様式28-1(肝臓臨床実績証明書/主たる医師)[DOCX：17.3KB]様式28-2(肝臓臨床実績証明書/連携機関の医師)[DOCX：17.4KB]
様式29(病院更新申請書)[DOCX：20.1KB]　

各種様式（薬局）

様式9(薬局指定申請書)[DOCX：18.3KB]　
様式10(薬剤師経歴書)[DOCX：13.3KB]　
様式11(薬局設備概要)[DOCX：13.8KB]
様式12(変更届)[DOCX：19.5KB]
様式13(辞退届)[DOCX：16.5KB]　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）[DOCX：17.2KB]
様式30(薬局更新申請書)[DOCX：18.1KB]　

各種様式（訪問看護事業所等）

様式19(訪看指定申請書)[DOCX：18.6KB]
様式20(訪看職員定数)[DOCX：13.5KB]
様式12(変更届)[DOCX：19.5KB]
様式13(辞退届)[DOCX：16.5KB]　　※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号（廃止・休止・再開届）[DOCX：17.2KB]　
様式31(訪看更新申請書)[DOCX：19.1KB]

 問い合わせ・書類提出先

〒４６０－８５０８
名古屋市中区三の丸三丁目１番１号
名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画担当
ＴＥＬ：（０５２）９７２－２５８５

 

自立支援医療（更生医療）要否判定意見書

• 人工透析にかかる意見書
  要否判定意見書（人工透析用）.pdf[PDF：458KB]
• 人工透析以外にかかる意見書
  要否判定意見書（人工透析以外用）.pdf[PDF：449KB]