事業者の方へ

更生医療・育成医療

障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書

申請書一覧(必要な様式および添付書類等)

更生医療・育成医療申請書一覧.xls(XLS形式:65KB)

(注1)規則の一部改正により、平成30年10月1日以降、様式36(役員の一覧)は削除となりました。

(注2)令和3年1月1日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
    なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。

※毎月15日(15日が土日・祝日の場合はその前日)までの申請については、翌月初日からの指定となります。
 (書類の不備等により翌月からとならない場合もあります)。
※名古屋市外(愛知県下)の指定医療機関のお手続きは、愛知県、豊橋市、岡崎市または豊田市にお問い合わせ
 ください。

各種様式(病院・診療所)

様式1(病院指定申請書)(DOCX形式:20KB) 
様式2(変更追加申請書)(DOCX形式:16KB) 
様式3(医師歯科医師経歴書)(DOC形式:15KB) 
様式4(病院設備体制)(DOC形式:24KB)
様式5(研究内容証明書).doc(DOC形式:16KB)
様式6(透析・臨床証明書).doc(DOC形式:19KB)
様式7(中心静脈栄養証明).doc(DOC形式:22KB)
様式8(口蓋裂臨床証明).doc(DOC形式:14KB)
様式12(変更届).docx(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)  ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB) 
様式27‐1(心臓臨床実績証明書/主たる医師).doc(DOC形式:17KB)様式27-2(心臓臨床実績証明書/連携機関の医師).doc(DOC形式:19KB)
様式28‐1(肝臓臨床実績証明書/主たる医師).doc(DOC形式:17KB)様式28‐2号(肝臓臨床実績証明書/連携機関の医師).doc(DOC形式:19KB)
様式29(病院更新申請書)(DOCX形式:20KB) 

各種様式(薬局)

様式9(薬局指定申請書)(DOCX形式:18KB) 
様式10(薬剤師経歴書)(DOC形式:14KB) 
様式11(薬局設備概要)(DOC形式:13KB)

様式12(変更届).docx(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)  ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB) 
様式30(薬局更新申請書)(DOCX形式:18KB) 

各種様式(訪問看護事業所等)

様式19(訪看指定申請書).doc(DOC形式:31KB)
様式20(訪問看護職員定数)(DOC形式:28KB)
様式12(変更届).docx(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB)  ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式14(廃止届)(DOCX形式:16KB) 
様式31(訪看更新申請書).doc(DOC形式:34KB)

 問い合わせ・書類提出先

〒460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画係
TEL:(052)972-2585

 

自立支援医療(更生医療)要否判定意見書