更生医療・育成医療
障害者総合支援法第59条第1項に規定する医療機関の指定に関する申請書
申請書一覧(必要な様式および添付書類等)
(注1)規則の一部改正により、平成30年10月1日以降、様式36(役員の一覧)は削除となりました。
(注2)令和3年1月1日以降、申請書や届出書への押印が不要となりました。
なお、当面の間は改正前の様式による申請も受け付けます。
※月末(月末が土日・祝日の場合はその前日)までの申請については、翌月初日からの指定となります。
(書類の不備等により翌月からとならない場合もあります)。
※名古屋市外(愛知県下)の指定医療機関のお手続きは、愛知県、豊橋市、岡崎市、豊田市または一宮市に
お問い合わせください。
各種様式(病院・診療所)
様式1(病院指定申請書)(DOCX形式:20KB)
様式2(変更追加申請書)(DOCX形式:16KB)
様式3(医師歯科医師経歴書)(DOCX形式:13KB)
様式4(病院設備体制)(DOCX形式:13KB)
様式5(研究内容証明書)(DOCX形式:14KB)
様式6(透析・臨床証明書)(DOCX形式:14KB)
様式7(中心静脈栄養証明)(DOCX形式:19KB)
様式8(口蓋裂臨床証明)(DOCX形式:13KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号(廃止・休止・再開届)(DOCX形式:17KB)
様式27-1(心臓臨床実績証明書/主たる医師)(DOCX形式:17KB)様式27-2(心臓臨床実績証明書/連携機関の医師)(DOCX形式:17KB)
様式28-1(肝臓臨床実績証明書/主たる医師)(DOCX形式:17KB)様式28-2(肝臓臨床実績証明書/連携機関の医師)(DOCX形式:17KB)
様式29(病院更新申請書)(DOCX形式:20KB)
各種様式(薬局)
様式9(薬局指定申請書)(DOCX形式:18KB)
様式10(薬剤師経歴書)(DOCX形式:13KB)
様式11(薬局設備概要)(DOCX形式:14KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号(廃止・休止・再開届)(DOCX形式:17KB)
様式30(薬局更新申請書)(DOCX形式:18KB)
各種様式(訪問看護事業所等)
様式19(訪看指定申請書)(DOCX形式:19KB)
様式20(訪看職員定数)(DOCX形式:14KB)
様式12(変更届)(DOCX形式:19KB)
様式13(辞退届)(DOCX形式:16KB) ※辞退届は、辞退をする日の1か月以上前までに提出してください。
様式第14号(廃止・休止・再開届)(DOCX形式:17KB)
様式31(訪看更新申請書)(DOCX形式:19KB)
問い合わせ・書類提出先
〒460-8508
名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課企画担当
TEL:(052)972-2585
自立支援医療(更生医療)要否判定意見書
- 人工透析にかかる意見書
要否判定意見書(人工透析用).pdf(PDF形式:458KB) - 人工透析以外にかかる意見書
要否判定意見書(人工透析以外用).pdf(PDF形式:449KB)