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支給認定に関する申請書等

精神通院(ファイルは別ウィンドウで開きます)

自立支援医療(精神通院)支給認定に関する申請書・診断書・意見書・診断書作成上の留意事項

自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(PDF).pdf(PDF形式:78KB)
自立支援医療(精神通院)支給認定申請書(ワード).doc(DOC形式:70KB)
所得の区分に関するチェックシート.doc(DOC形式:29KB)
自立支援医療(精神通院)変更届.pdf(PDF形式:44KB)
診断書(自立支援医療(精神通院)用)(PDF).pdf(PDF形式:242KB)
診断書(自立支援医療(精神通院)用)(エクセル).xls(XLS形式:74KB)
複数医療機関の指定に関する意見書(自立支援医療(精神通院)用)(PDF).pdf(PDF形式:80KB)
複数医療機関の指定に関する意見書(自立支援医療(精神通院)用)(エクセル).xls(XLS形式:65KB)
診断書作成上の留意事項(DOC形式:50KB)

(注1)なお、複数医療機関の指定に関する意見書は、変更申請及び再認定申請(診断書の添付なし)時に医療機関の追加をする場合のみ必要です。
(注2)申請の際には、マイナンバーの確認できるもの(マイナンバーカード等)をお持ちください。
(注3)各様式には押印欄がありますが、令和3年以降押印は不要となりました。
(注4)診断書作成上の留意事項については、現在見直し中です。

自立支援医療(精神通院医療)要綱等(平成23年4月改正)

自立支援医療費の支給認定について(ZIP形式:387KB)

更生医療(ファイルは別ウィンドウで開きます)

自立支援医療(更生医療)支給認定に関する申請書・診断書

自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書.pdf(PDF形式:68KB)
要否判定意見書(人工透析用).pdf(PDF形式:458KB)
要否判定意見書(人工透析以外用).pdf(PDF形式:449KB)
自立支援医療(更生医療)変更届.xls(XLS形式:32KB)

(注1)申請の際には、マイナンバーの確認できるもの(マイナンバーカード等)をお持ちください。
(注2)一部様式には押印欄がありますが、令和3年以降押印は不要となりました。