本市では、介護保険法に定める要介護認定等につき、更新申請にかかる認定調査を指定居宅介護支援事業所等へ委託しています。

• 認定調査委託契約に必要な書類（令和5年度）はこちらからダウンロードできます。
  事業所により、様式が異なります。
  居宅介護支援事業所等　(指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、地域密着型介護老人福祉施設、地域包括支援センター）
  介護支援専門員　（認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

• 認定調査委託契約について

委託先

委託先

区分	対象事業所
居宅介護支援事業所等	指定居宅介護支援事業所 介護保険施設 地域密着型介護老人福祉施設 いきいき支援センター（地域包括支援センター）
介護支援専門員 （認知症対応共同生活介護等の事業所に所属）	認知症対応型共同生活介護 特定施設入居者生活介護 小規模多機能型居宅介護 看護小規模多機能型居宅介護

契約内容

契約者

居宅介護支援事業所等
保険者である「名古屋市」と「法人（事業者）」との契約を「事業所」ごとに締結します。　複数の事業所を持つ法人の場合は、複数の契約書類が必要となります。

介護支援専門員（認知症対応型共同生活介護等の事業所に所属）
保険者である「名古屋市」と「介護支援専門員」との契約を締結します。

契約方法

「請書」方式による単年度ごとの契約となります。
令和５年度の契約は、令和５年度予算の議決を要件とします。

契約単価（消費税及び地方消費税を含む）

 契約単価（消費税及び地方消費税を含む）

区分	契約単価
在宅	3,150円
施設	2,620円

「施設」区分は、介護保険施設及び地域密着型介護老人福祉施設（以下「施設」という。）に入所している対象者の調査を、施設の認定調査員が行う場合に適用します。それ以外は「在宅」区分とします。

認定調査員の資格

認定調査は、以下の資格をお持ちの方が行います。

• 契約期間内に有効な介護支援専門員証の交付を受けていること
• 都道府県又は指定都市が主催する認定調査員研修（新任研修）を受講していること

認定調査の実施

認定調査の依頼

名古屋市介護認定事務センターより、「認定調査依頼書」にて調査を依頼します。
認定調査票（OCR用紙）及び返信用封筒を同封します。

認定調査票（OCR用紙及び特記事項）の提出

調査依頼時に同封された返信用封筒にて、名古屋市介護認定事務センターへ郵送してください。

委託料

認定調査票を名古屋市介護認定事務センターへ提出後、原則、提出の翌月1日から10日までに請求してください。
請求書には、調査実施確認票（認定調査依頼書切り取り下部）を必ず添付してください。

（様式３）請求書(DOC形式:23KB)

契約書類（令和５年度）

契約にあたっては、契約書類を提出する必要があります。事業所の種類により様式が異なります。該当の様式をお使いください。

居宅介護支援事業所等（指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、地域密着型介護老人福祉施設、地域包括支援センター）

契約書類（居宅介護支援事業所等）

区分	様式	記入例	留意事項
請書（うけしょ）	5請書　事業所.docx(DOCX形式:20KB)	5請書　事業所　記入例.pdf(PDF形式:51KB)	両面印刷・押印必要
調査業務従事者届出書（契約）（様式4-1）	様式4‐1調査業務従事者届出書（契約）(DOC形式:54KB)証の台紙(DOCX形式:14KB)	-	変更がない場合も提出（令和3年度従事者全員分） 介護支援専門員証（写）・認定調査員研修（新任研修）終了証（写）を添付
口座振替申込書	5口座振替書　事業所.docx(DOCX形式:16KB)	5口座振替書　事業所　記入例.pdf(PDF形式:107KB)	変更がない場合も提出 原則は請求者（法人）＝口座名義人（法人） 押印不要。口座振替不能防止のため、通帳表紙の裏側の写しなど、金融機関名・店舗名・口座番号・口座名義人が確認できるものを添付してください。
委任状（正）（副）	5委任状　事業所.docx(DOCX形式:16KB)	5委任状　事業所　記入例.pdf(PDF形式:54KB)	原則は不要　（正）（副）2通必要 やむを得ず、契約者（＝事業者（法人）代表者）が委託料の請求及び領収を行えない場合のみ
提出前チェックシート	5提出前チェックシート（事業所）.pdf(PDF形式:80KB)	-	必要書類の確認

介護支援専門員（認知症対応型共同生活介護、特定施設入居者生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）

契約書類（介護支援専門員）

区分	様式	記入例	留意事項
請書（うけしょ）	5請書　介護支援専門員.docx(DOCX形式:20KB)	R5請書（介護支援専門員）記入例）.pdf(PDF形式:39KB)	両面印刷・押印必要 介護支援専門員証（写）・調査員研修終了証（写）を添付
同意書	5同意書.docx(DOCX形式:15KB)	法人の同意	所属法人の同意を得てください。押印必要。
口座振替申込書	5口座振替書　介護支援専門員.docx(DOCX形式:16KB)	5口座振替書（介護支援専門員）（記入例）.pdf(PDF形式:62KB)	変更がない場合も提出 原則は請求者（介護支援専門員）＝口座名義人 押印不要。口座振替不能防止のため、通帳表紙の裏側の写しなど、金融機関名・店舗名・口 座番号・口座名義人が確認できるものを添付してください。
委任状（正）（副）	5 委任状（介護支援専門員）.docx(DOCX形式:15KB)	5委任状（介護支援専門員）（記入例）.pdf(PDF形式:46KB)	原則は不要　（正）（副）2通必要 やむを得ず、契約者（＝介護支援専門員）が委託料の請求及び領収を行えない場合のみ
提出前チェックシート	5提出前チェックシート（介護支援専門員）.pdf(PDF形式:75KB)	-	必要書類の確認

（注）契約書類は返送しませんので、提出前に写しをお取りいただき、以下の「情報取扱注意項目」「名古屋市の保有する情報を取り扱う業務に従事する方へ 」と併せて保管願います。

R6情報取扱注意項目・障害者差別解消に関する特記仕様書(PDF形式:124KB)

契約書類・委託料の請求先

【担当部署】名古屋市介護認定事務センター
【住所】〒450-8691 名古屋西郵便局郵便私書箱第702号
【電話番号】　052-870-9872
【ファクシミリ】052-870-9878

お問合せ