第三者の行為(交通事故等)による給付事由届
交通事故等の第三者(他人)の行為によるケガが原因で介護が必要な状態になり介護保険サービスを利用する場合、届出を行ってください。
第三者行為により介護保険サービスを利用する場合、その費用は加害者である第三者が支払うべきものですが、介護保険サービスを利用した場合は、費用の一部を保険者が立て替えて支払うことになります。その立て替えて支払った費用について、保険者は国民健康保険法等の規定により損害賠償請求権を有するため届出を行っていただく必要があります(平成28年4月から届出が義務化)。
届出に必要なもの
- 介護保険被保険者証(提示)
- 介護保険第三者の行為による給付事由届
介護保険第三者の行為による給付事由届(交通事故用)[PDF:101KB]
介護保険第三者の行為による給付事由届(交通事故用)[XLSX:16.2KB]
介護保険第三者の行為による給付事由届(交通事故以外用)[PDF:103KB]
介護保険第三者の行為による給付事由届(交通事故以外用)[XLSX:17.4KB] - 交通事故証明書(物損事故の場合、物損事故証明書および人身事故証明書入手不能理由書)(※)
自動車安全運転センターにて入手可能です。
人身事故証明書入手不能理由書[PDF:139KB]
人身事故証明書入手不能理由書[DOC:64.5KB] - 事故発生状況報告書(※)
事故発生状況報告書[PDF:80KB]
事故発生状況報告書[XLS:22.5KB] - 念書(同意書)(※)
念書(兼同意書)[PDF:125KB]
念書(兼同意書)[DOC:17.5KB] - 示談書(示談が成立している場合)
(※)の書類は原本の提出が必要です。
交通事故証明書(物損事故の場合、物損事故証明書および人身事故証明書入手不能理由書)は保険会社の原本証明付き写し可
届出方法(窓口)
必要書類をご用意のうえ、お住まいの区役所福祉課または支所区民福祉課への届出をお願いします。
各区役所・支所の連絡先(市公式ウェブサイト)
届出方法(電子申請)
この申請ではマイナンバーカードを用いた公的個人認証をするため、届出書類とは別に以下のものが必要です。
- 申請者のマイナンバーカード
- 署名用電子証明書暗証番号(6桁以上)
- マイナンバーカードをスキャンできるスマートフォン
- Graffer電子署名アプリ
※注意事項※
電子申請のみで届出は完結しません。以下の資料につきましては、電子申請受付完了後に原本を被保険者(被害者)のお住いの区の区役所福祉課に郵送または窓口でご提出ください。
- 交通事故証明書(物損事故の場合、物損事故証明書および人身事故証明書入手不能理由書)
保険会社の原本証明付き写し可 - 事故発生状況報告書
- 念書(兼同意書)
電子申請ができる方
- 介護保険被保険者(被害者)本人
- 成年後見人(成年後見人であることを証明する書類の画像データを添付する必要があります。)
- 代理人(家族、届出の依頼を受けた居宅介護支援事業所職員等)
電子申請サービスについてのご質問は、下記ウェブページを確認してください。
よくあるご質問![]()
お問い合わせ
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課給付担当
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図![]()
【電話番号】052-972-2594
【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
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