事業者の方へ

名古屋市補装具費支給制度各種様式ダウンロード（取扱業者向け）

補装具見積書作成の手引き

見積書の作成については、下記の手引きをご確認ください。

１．適合判定報告書【共通】

２．重度障害者用意志伝達装置適合報告書

　　※ 重度障害者用意思伝達装置については、様式が異なっていますのでご注意ください。

　　※ 下記の様式は参考様式となっています。

１．車椅子適合判定予約用紙

２．義肢装具適合判定予約用紙

１．使用状況調査書

　　※ デジタルワイヤレス補聴援助システム（ロジャー、ミニマイクロフォンなど）、

　　　ＦＭ型補聴システムなどの申請に必要となります。

２．補聴器差額自己負担による機種変更確認書

　　※ 申請者が差額自己負担により、耳あな型補聴器等へ型式変更を希望される場合に必要となります。

３．デジタル補聴器の装用に関し専門的知識・技術を要する者の証明

※ 意見書及び処方箋の様式が必要な場合は、下記の医療機関向けページよりダウンロードしてください。

　お問い合わせ先：名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課補装具担当

　電　話　番　号：052-972-2587（ダイヤルイン）

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