名古屋市補装具費支給制度各種様式ダウンロード（医療機関向け）
補装具費支給意見書作成の手引き
意見書の作成については、下記の手引きをご確認ください。
- 意見書作成の手引き（医療機関向け）.pdf（準備中）
各種様式のダウンロード
補装具費支給意見書
※ 補装具の種目により様式が異なっていますので、ご注意ください。
１．義肢装具・姿勢保持装置・車いす・電動車いす・歩行器等
１-１．電動義手
※ 電動義手の場合は、下記の様式の記載も必要となります。
補装具費支給意見書添付資料（電動義手）[DOCX：18.1KB]
１-２．電動車椅子調査書
※ 電動車椅子の場合は、下記の様式の記載も必要となります。
２．眼鏡
３．補聴器・人工内耳用音声信号処理装置修理
４．重度障害者用意思伝達装置
５．特例補装具
処方箋
※ 補装具の種目により様式が異なっていますので、ご注意ください。
１．義手
２．義足
３．下肢装具・靴型装具
４．体幹装具・上肢装具
５．姿勢保持装置
６．車椅子
７．簡易形電動車椅子
８．標準形電動車椅子
注意事項
♦ 補装具の種目により記載していただく様式が異なるため、ご注意ください。
♦ 処方箋の記入方法について不明点がある場合は、補装具取扱業者へ相談してください。
♦ 意見書及び処方箋は、電子データでの提出はできません。
お問い合わせ先：名古屋市健康福祉局障害福祉部障害企画課補装具担当
電 話 番 号：052-972-2587（ダイヤルイン）
