主治医意見書作成料請求書
主治医意見書作成料請求書(愛知県外用)
愛知県外の医療機関が、当市の介護保険課に請求する際に使用する「主治医意見書作成料請求書」「委任状」の様式を掲載します。必要な場合にご使用ください。
なお、記入方法については、「主治医意見書請求書の記載について」を確認の上、送付をお願いします。
不明点があれば、下記問い合わせ先まで連絡をお願いします。
請求書(愛知県外の医療機関用)
請求書(愛知県外)[DOCX:50.6KB]
請求書(愛知県外)[PDF:303KB]
委任状
委任状[DOCX:14.2KB]
委任状[PDF:220KB]
主治医意見書請求書の記載について
記載方法について[PDF:126KB]
お問合せ
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課要介護認定担当
【住所】〒450-8691 名古屋西郵便局郵便私書箱702号
【電話番号】052-750-7881
【ファクシミリ】052-750-7884
【E-mail】a2593@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
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