介護職員処遇改善加算を算定されていた事業所は、各事業年度における最終の支払いがあった月の翌々月末まで（例えば、令和5年3月まで算定された場合は令和5年5月に支払いがあるので、令和5年7月末まで）にその実績報告書を提出することとなっています。

その際、あらかじめご提出いただいた計画の賃金改善実施期間内であれば、事業年度を超えた賃金改善への加算額の充当であっても問題はありません。ただし、その賃金改善額が加算の受給総額を下回る場合には、一時金や賞与として支給することが必要です。

なお、実績報告書の提出は原則郵送とし、郵送先は以下の通りです。また、書類の提出にあたり、控え及び実績の根拠となる資料を提出後から5年間保存されますようお願いいたします。

（1）相談・提出窓口

相談・提出先

名古屋市介護事業者指定指導センター（一般社団法人福祉評価推進事業団）
住所：郵便番号460-0002　　名古屋市中区丸の内3‐5‐10（名古屋丸の内ビル7階）
電話番号：052‐950-2232
FAX番号：052-971-0577

対象となるサービス

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設、特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設、訪問介護、訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護、通所介護、通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護、短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）、予防専門型サービス

（2）提出書類

必要な添付書類一覧

介護職員（等特定）処遇改善加算の届出に必要な添付書類一覧【実績報告用】(PDF形式:29KB)

介護職員（等特定）処遇改善加算提出書類

書類	様式
実績報告書 （別紙様式3）	令和４年度介護職員処遇・介護職員等特定処遇改善・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(XLSX形式:1MB) 令和4年度介護職員処遇・介護職員等特定処遇改善・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書記入例(XLSX形式:144KB)
賃金改善所要額の積算の根拠となる資料 （様式例1、様式例1－2、内容・項目が同等以上であれば任意の書式でも可）	様式例1(XLS形式:79KB)
介護職員（等特定）処遇改善加算支払い実績明細書（様式例2、様式例2－2、内容・項目が同等以上であれば任意の書式でも可）	様式例2(XLS形式:70KB)

（注1）その他、様式例1、様式例2を参考に、根拠となる資料を必ず作成・保管してください。（提出は不要）
（注2）様式例1、様式例2等の根拠となる資料を作成・保管していない場合、虚偽又は不正の手段により加算を受けたと判断され、加算の返還となることがあります。
（注3）介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF形式:3MB)および介護職員（等特定）処遇改善加算に関するQ&A（介護保険最新情報Vol.993）(PDF形式:188KB)を必ずご確認ください。

（3）事業所の廃止に関して

加算を算定されていた事業者が事業所を廃止し、当該事業所の廃止によって加算を算定する事業所がなくなる場合は、別紙様式6を提出するとともに、最終の加算給付金が支払われ次第速やかに実績報告書を提出してください。なお、返還金が生じる場合が考えられるので、廃止届窓口で届出の受理前に申し出てください。

（注）具体的な取り扱いについては、こちらをご覧ください。
廃止等における処遇改善加算事業の実績報告の扱いについて(PDF形式:117KB)
別紙様式6（介護職員処遇改善加算実績報告書の提出に関する誓約書）(DOC形式:15KB)