運営指導の事前提出資料（自己点検シート）について
運営指導の実施通知が届いたら、以下の中から該当するサービス種別の自己点検シート（「別表」「別添」等があればそれらを含みます。）をダウンロードし、記入した上で運営指導の概ね7日前までに運営指導日の実施機関に提出してください。
運営指導の実施機関は、（1）名古屋市介護保険課居宅指導担当・施設指導担当又は（2）名古屋市介護事業者指定指導センター（以下「指定指導センター」といいます。）のいずれかです。運営指導の実施通知でご確認ください。
書類の提出方法
運営指導の実施期間が名古屋市介護保険課居宅指導担当・施設指導担当の場合
提出先は名古屋市介護保険課居宅指導担当・施設指導担当です。持参、郵送又はメールにより提出してください。
- 持参又は郵送により提出する場合
⇒最下部の住所へ持参又は郵送してください。 - メールにより提出する場合
⇒メールの件名に「◆運営指導事前提出資料◆」と記入した上で自己点検シートを添付し、
a2592@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp宛て送信してください。
運営指導の実施機関が指定指導センターの場合
提出先は指定指導センターです。詳細は運営指導に係る各種書類の提出先・提出方法をご覧ください。
自己点検シート様式
居宅サービス等事業者
（注）地域密着型通所介護事業所は、通所介護の自己点検シートにご記入、ご提出をお願いいたします。
（注）通所介護事業所の設備を利用し宿泊サービスを実施している事業所は、「宿泊サービス事業」の自己点検シートにつきましてもご記入、ご提出をお願いいたします。
（注）特定施設入居者生活介護事業所は、「特定施設別表」についてもご記入、ご提出をお願いいたします。
事前提出資料
居宅介護支援・介護予防支援 自己点検シート(XLSX形式:30KB)
訪問介護・予防専門型訪問サービス・生活支援型訪問サービス 自己点検シート (XLSX形式:64KB)
訪問リハビリテーション 自己点検シート(XLSX形式:37KB)
通所介護・地域密着型通所介護・療養型通所介護 自己点検シート(XLSX形式:77KB)
通所リハビリテーション 自己点検シート(XLSX形式:78KB)
特定施設入居者生活介護 自己点検シート(XLS形式:190KB) 特定施設別表(XLSX形式:43KB)
配食サービス 自己点検シート.xlsx(XLSX形式:10KB)
（注）福祉用具販売事業所については自己点検シートはありません。
施設サービス事業者
事前提出資料
介護老人福祉施設 自己点検シート別表(XLS形式:116KB)
介護老人保健施設 自己点検シート.xls(XLS形式:109KB)
介護老人保健施設 自己点検シート別表1(DOC形式:30KB)
介護老人保健施設 自己点検シート別表2,3,4(XLS形式:238KB)
介護療養型医療施設 自己点検シート(XLS形式:116KB) 特定診療費(XLS形式:77KB)
介護療養型医療施設 自己点検シート別表1(XLS形式:193KB)
介護医療院（介護報酬） 自己点検シート(XLS形式:79KB)
介護医療院（特別診療費） 自己点検シート.xls(XLS形式:82KB)
地域密着型サービス事業者
（注）「添付資料」につきましても「自己点検シート」と同様にご記載いただいた上、ご提出ください。
（注）認知症対応型通所介護事業所の設備を利用し宿泊サービスを実施している事業所は、「宿泊サービス事業」の自己点検シートにつきましてもご記入、ご提出をお願いいたします。
事前提出資料
夜間対応型訪問介護 自己点検シート(XLSX形式:34KB)
認知症対応型通所介護 自己点検シート(XLSX形式:56KB)
単独・併設型添付資料.xls(XLS形式:46KB) 共用型添付資料(XLS形式:34KB)
小規模多機能型居宅介護 自己点検シート(XLSX形式:62KB)
小規模多機能型居宅介護自己点検シート添付資料(XLS形式:32KB)
看護小規模多機能型居宅介護 自己点検シート(XLSX形式:51KB)
看護小規模多機能型居宅介護 自己点検シート添付資料.xls(XLS形式:39KB)
認知症対応型共同生活介護 自己点検シート(XLSX形式:72KB)
認知症対応型共同生活介護 添付資料.xls(XLS形式:46KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護自己点検シート.xls(XLS形式:56KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護自己点検シート添付資料(DOC形式:54KB)
地域密着型介護老人福祉施設 自己点検シート.xls(XLS形式:140KB)
地域密着型介護老人福祉施設 自己点検シート別表(XLS形式:110KB)
栄養・衛生関係
事前提出資料
※サービス種別ごとにエクセルデータ中のシートが分かれています
運営指導当日に用意していただく書類について
⇒運営指導の当日に準備していただくことをご覧ください。
お問い合わせ（資料送付先）
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課居宅指導担当・施設指導担当
【所在地】〒461-0005 愛知県名古屋市東区東桜一丁目１４番１１号 ＤＰスクエア東桜8階地図(PDF形式:85KB)
【開庁時間】月曜日から金曜日 午前8時45分から午後5時15分まで
(土・日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日を除く)
【電話番号・ファクシミリ】
| サービス種別 | 電話番号 | ファクシミリ |
|---|---|---|
| セル | セル | (052)959-4155 |
| 上記以外のサービス | （052)959-3087 |