平成30年4月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書[XLS：37KB] |
| 2 | （基準該当事業所） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費明細書[XLSX：42.3KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助） |
| 4 | 訓練等給付費明細書[XLS：72KB] （共同生活援助） |
| 5 | （基準該当事業所） |
| 6 | 計画相談支援給付費請求書[XLSX：36.6KB] |
| 7 | 計画相談支援給付費明細書[XLSX：36.1KB] |
| 8 | 地域相談支援給付費明細書[XLSX：39.4KB] |
| 9 | 口座振替申込書[XLS：48KB] |
| 10 | 委任状[DOC：24KB] |
| 11 | 基準該当事業所（生活介護及び機能訓練・生活訓練）の方へ.pdf[PDF：124KB] |
（２）サービス提供実績記録票
| No. | 様式／記載例 |
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共同生活援助サービス提供実績記録票.xlsx[XLSX：62.4KB] 共同生活援助サービス提供実績記録票（記載例）.pdf[PDF：78.9KB] |
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| 19 | 請求時における実績記録票の備考欄へのシステム入力について.pdf[PDF：80.2KB] |
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書[XLS：61.5KB] |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票[XLS：39KB] |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）[XLS：119KB] |
| 4 | 利用者負担額表[XLS：40KB] |
| 5 | 上限額管理シート[XLS：96KB] |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）[XLS：167KB] |
| 7 |
契約内容報告書（障害福祉サービス・地域相談支援）[XLS：27.5KB] ※本市支給決定者分の請求時、本市への契約内容報告書の提出は不要です。 |
| 8 | 利用者負担上限額管理事務マニュアル[PDF：611KB] |
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書[XLS：22.5KB] |
| 2 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書[XLS：22.5KB] |
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| 4 | |
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| 6 | 契約内容報告書（移動支援・地域活動支援）[XLS：31.5KB] |
| 7 | 移動支援の請求について[PDF：5.09MB] 平成30年度移動支援の改定内容[PDF：113KB] 平成30年度移動支援の改定に係るQA（H30.6.22更新）[PDF：52.1KB] |
| 8 |
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）障害者通院時コミュニケーション支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | |
| 2 | (様式第2号）名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書[XLS：24KB] |
| 3 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費請求書[XLSX：27.5KB] |
| 4 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費明細書[XLS：51.5KB] |
| 5 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援事業サービス提供実績記録票[XLS：73.5KB] |
| 6 |
請求件数が５件以上の場合こちらを用いて請求データを作成してください |
| 7 |
移動支援事業所等すでに提出済みの事業者につきましてはこちらの書類の提出は不要です。 |
| 8 |
移動支援事業所等すでに提出済みの事業者につきましてはこちらの書類の提出は不要です。 |
| 9 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル利用契約書[DOC：40KB] |
| 10 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル重要事項説明書[DOC：78.5KB] |
| 11 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業にかかるQA（平成30年11月1日現在）[PDF：58KB] |
| 12 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業の請求方法について[PDF：179KB] |
（７）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
令和元年度障害福祉サービス費等報酬改定について（令和元年10月～）
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf[PDF：34.6KB] |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf[PDF：23.3KB] |
（８）特例介護給付費関係
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | |
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| 6 | 特例介護給付費代理受領委任状[DOC：18.5KB] |
（９）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 |
過誤申立ての流れ・スケジュール（全体版）.pdf[PDF：370KB] 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法[PDF：3.8MB]（名古屋市紙請求） |
| 2 | 過誤申立て依頼書[XLS：422KB]（国保連電子請求） |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
| 4 | |
| 5 | 名古屋市事業者システムで作成した障害福祉サービス費等を再請求する場合の請求データの作成方法について（平成26年3月提供分まで）.pdf[PDF：120KB] |
| 6 |
（GHの請求について） ※請求にかかる留意事項に加え、上記（２）NO.16の共同生活援助サービス提供実績記録票の記載例も併せてご確認ください。 |
| 7 | 地域移行支援の請求にかかる留意事項.pdf[PDF：425KB] |
| 8 | 計画相談支援の請求にかかる留意事項.pdf[PDF：93KB] |
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