標準契約書（案）
介護予防支援および介護予防支援委託についての標準契約書（案）
利用者が介護予防サービスを受ける際に、1. 利用者といきいき支援センターが結ぶ契約書、および、2. いきいき支援センターと居宅介護支援事業者が結ぶ委託契約書のモデル案として作成しました。
（注）なお、この標準契約書（案）は、あくまで参考例として作成したものであり、営業目的での使用はご遠慮ください。
なお、介護予防ケアマネジメントの流れ等につきましてはこちら（「介護予防ケアマネジメントについて」のページ）をご覧ください。
●令和3年4月1日以降（介護報酬の改定に伴う変更を反映しています）
| 契約の種別 | 契約書の内容 | ファイル名 |
|---|---|---|
| 介護予防支援及び第1号介護予防支援契約書 （いきいき支援センターと利用者との間の介護予防支援の契約です） |
重要事項説明書兼契約書 | 介護予防支援・第１号介護予防支援重要事項説明書（兼契約書）(DOC形式:155KB) |
| 介護予防支援・第1号介護予防支援事業委託委託契約書 （いきいき支援センターと居宅介護支援事業者との間の委託契約です） |
1 契約書 | |
| 2 実施要項 | 指定居宅介護支援事業者にかかる委託介護予防支援・第1号介護予防支援事業の実施要項.doc(DOC形式:54KB) 別紙1 介護予防支援・第1号介護予防支援事業依頼書(DOC形式:23KB) |
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| 3 関連様式 |
委託料請求書（介護予防支援）令和3年4月～9月(DOC形式:36KB) 委託料請求書（第1号介護予防支援）令和3年4月～9月(DOC形式:37KB) |
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委託料請求明細書（介護予防支援）令和3年4月～9月(XLSX形式:15KB) 委託料請求明細書（第1号介護予防支援）令和3年4月～9月(XLSX形式:15KB) |
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| 第1号介護予防支援 代理受領委任状 （様式第1号）(DOC形式:40KB) | ||
| 口座登録申出書(XLS形式:22KB) | ||
| 委任状(DOC形式:14KB) | ||
| 委任状解除届(DOC形式:14KB) | ||
●令和2年12月1日以降（各様式の押印欄を廃止しております）
| 契約の種別 | 契約書の内容 | ファイル名 |
|---|---|---|
| 介護予防支援及び第1号介護予防支援契約書 （いきいき支援センターと利用者との間の介護予防支援の契約です） |
重要事項説明書兼契約書 | 介護予防支援・第１号介護予防支援重要事項説明書（兼契約書）(DOC形式:155KB) |
| 介護予防支援・第1号介護予防支援事業委託委託契約書 （いきいき支援センターと居宅介護支援事業者との間の委託契約です） |
1 契約書 | 介護予防支援及び第1号介護予防支援事業委託契約書(DOCX形式:22KB) |
| 2 実施要項 | 指定居宅介護支援事業者にかかる委託介護予防支援・第1号介護予防支援事業の実施要項.doc(DOC形式:54KB) 別紙1 介護予防支援・第1号介護予防支援事業依頼書(DOC形式:23KB) |
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| 3 関連様式 | 委託料請求書（介護予防支援）(DOC形式:25KB) 委託料請求書（第1号介護予防支援）(DOC形式:25KB) |
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| 委託料請求明細書(XLSX形式:21KB) | ||
| 第1号介護予防支援 代理受領委任状 （様式第1号）(DOC形式:40KB) | ||
| 口座登録申出書(XLS形式:22KB) | ||
| 委任状(DOC形式:14KB) | ||
| 委任状解除届(DOC形式:14KB) | ||
お問い合わせ
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部地域ケア推進課地域支援係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
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