押印の見直しについて（令和2年12月～）

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介護予防支援・介護予防ケアマネジメントマニュアルについて

⇒介護予防支援・介護予防ケアマネジメントマニュアルについて

自立支援型個別地域ケア会議について

⇒自立支援型個別地域ケア会議のページへ

通知等

1. 介護予防サービス計画等にかかる主治医連絡票の取り扱いについて(DOC形式:36KB)

   介護予防サービス計画等作成にかかる主治医連絡票

   対象者	送付担当者	様式
   要支援者	受託居宅介護支援事業所 いきいき支援センター	様式1(DOC形式:39KB)
   事業対象者	受託居宅介護支援事業所 いきいき支援センター	様式2(DOC形式:39KB)

2. 介護予防支援ケマネジメント業務の流れ(XLSX形式:101KB)
3. 介護予防サービス利用票（第7表）・介護予防サービス利用票別表（第8表）の参考例について（送付）(DOC形式:26KB)
   第7表（参考例）(DOC形式:86KB)
   第8表（参考例）(DOC形式:53KB)
4. 介護予防ケアマネジメント等における個人情報提供の同意等について(DOCX形式:22KB)
   （居宅介護支援事業者用）介護予防ケアマネジメントにおける個人情報提供の同意等について(DOCX形式:18KB)
5. 自立支援型配食サービス又は地域支えあい訪問サービスが含まれているケアマネジメントを指定居宅介護支援事業者へ委託する場合の留意点について(PDF形式:43KB)

第1号介護予防支援事業実施要領

名古屋市第1号介護予防支援事業実施要領（令和3年4月1日～）(PDF形式:120KB)　(注)令和3年4月1日～

名古屋市第1号介護予防支援事業実施要領(PDF形式:117KB)　

第1号介護予防支援事業参考様式

（参考様式1）わたしのカルテ(DOC形式:80KB)
（参考様式2）介護予防サービス・支援計画書(DOC形式:53KB)
（参考様式3,4）経過記録、評価表(XLS形式:38KB)

第1号介護予防支援事業等委託契約

(注)令和3年4月1日～（介護報酬改定に伴い単位数を変更）

介護予防支援及び第1号介護予防支援事業委託契約書（令和3年4月1日）(DOCX形式:22KB)
（令和3年4月1日）介護予防支援及び第1号介護予防支援事業委託契約書_変更覚書(DOCX形式:21KB)
指定居宅介護支援事業者にかかる委託介護予防支援・第1号介護予防支援事業の実施要項.doc(DOC形式:54KB)
別紙1　介護予防支援・第1号介護予防支援事業依頼書(DOC形式:23KB)
委託料請求書（介護予防支援）令和3年4月～9月(DOC形式:36KB)
委託料請求書（第1号介護予防支援）令和3年4月～9月(DOC形式:37KB)
委託料請求書（介護予防支援）令和3年10月～(DOC形式:25KB)
委託料請求書（第1号介護予防支援）令和3年10月～(DOC形式:25KB)
委託料請求明細書（介護予防支援）令和3年4月～9月(XLSX形式:15KB)
委託料請求明細書（第1号介護予防支援）令和3年4月～9月(XLSX形式:15KB)
委託料請求明細書（介護予防支援）令和3年10月～(XLSX形式:15KB)
委託料請求明細書（第1号介護予防支援）令和3年10月～(XLSX形式:15KB)

(注)令和2年12月～令和3年3月（各様式の押印欄を廃止）

介護予防支援及び第1号介護予防支援事業委託契約書(DOCX形式:22KB)
指定居宅介護支援事業者にかかる委託介護予防支援・第1号介護予防支援事業の実施要項.doc(DOC形式:54KB)
別紙1　介護予防支援・第1号介護予防支援事業依頼書(DOC形式:23KB)
委託料請求書（介護予防支援）(DOC形式:25KB)
委託料請求書（第1号介護予防支援）(DOC形式:25KB)
委託料請求明細書(XLSX形式:21KB)
第1号介護予防支援　代理受領委任状 （様式第1号）(DOC形式:40KB)

返還書類チェックリスト(XLSX形式:14KB)
(注)業務委託契約が終了し、いきいき支援センターへ書類を返却する際は上記「返還書類チェックリスト」を添付するなど返却書類に漏れがないようご確認ください。

書類紛失時報告様式(DOCX形式:15KB)

お問い合わせ