諸様式のダウンロードコーナー
生活援助型配食サービス（介護保険特別給付）の様式
事業者向け
＜事業所の指定＞
介護保険指定特別給付事業者指定申請書（第24号様式の3）(DOCX形式:17KB)
配食サービス事業所の概要 （記載例）(PDF形式:106KB)
運営規程（ひな型）（生活援助、自立支援合体版）(DOCX形式:24KB)
（注）生活支援型配食サービスと併せて、自立支援型配食サービスも申請される場合はこちらの運営規程をご提出下さい。
運営規程（ひな型）（生活援助単独型）(DOCX形式:36KB)
（注）生活支援型配食サービス単独で申請される場合はこちらの運営規程をご提出下さい。
標準契約書（生活援助型）.docx(DOCX形式:36KB)
配食サービスをご利用される皆さまへ.pdf(PDF形式:360KB)
＜事業所の更新＞
介護保険指定特別給付事業者指定更新申請書（第24号様式の5の2）(DOCX形式:17KB)
自立支援型配食サービス指定更新申請書（第4号様式）(XLS形式:42KB)
＜事業所の変更＞
＜事業所の廃止＞
廃止(休止・再開)届出書（第24号様式の7）(DOCX形式:17KB)
休止及び廃止における誓約書（参考様式21）.docx(DOCX形式:12KB)
届出及びお問い合わせ先
＜配食サービス費の請求＞
（第２号様式）配食サービス利用開始（変更）申請書（兼受領委任申出書）(DOC形式:30KB)
（第３号様式）配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書（R2.12改訂版）(XLSX形式:29KB)
配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請総括票（R2.12改訂版）(XLSX形式:24KB)
（第４号様式）配食サービス費支給取下申請書（R2.12改訂版）(XLS形式:59KB)
配食サービス費支給取下申請総括票（R2.12改訂版）(XLSX形式:24KB)
※支給申請書、支給申請総括票、取下申請書、取下総括票のサービス提供年月は元号を選択してください。
エラー一覧（R3.4改訂版）.pdf(PDF形式:53KB)
●令和3年4月 エラー一覧を更新
＜配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書 総括票 作成プログラム＞
▽ 最新バージョン v9.00（バージョンv8.00、バージョンv7.01、バージョンv7.00、バージョンv6.00、v5.00からのみ、データ移行可能）
配食サービス費申請書・請求書作成システム v9.00.xlsm(XLSM形式:410KB)
【マニュアル】 配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書総括表 作成プログラムv9.00(PDF形式:1MB)
すでにエクセル３２ビット版でバージョンv8.00以前の作成プログラムを利用できる方はバージョンv9.00に移行する必要はありません。
新たにエクセル６４ビット版のパソコンを利用される場合はバージョンv9.00の作成プログラムをご利用ください。
▽ バージョン v8.00
配食サービス費申請書・請求書作成システム v8.00.xlsm(XLSM形式:380KB)
【マニュアル】配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書 総括表 作成プログラムv8.00(PDF形式:901KB)
※バージョン8.00以前はエクセル６４ビット版には対応していません。また、お使いのパソコンの利用環境によっては正しく動作しない場合があります。
▽ バージョン v7.01
配食サービス費申請書・請求書作成システム v7.01.xls(XLS形式:881KB)
マニュアルはv7.00をご利用ください。
▽ バージョン v7.00
配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書総括票作成システムV7.00(XLS形式:879KB)
【マニュアル】配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書 総括表 作成プログラムv7.00(PDF形式:2MB)
※お使いのパソコンの利用環境によっては正しく動作しない場合があります。
▽ バージョン v6.00
配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書総括票作成システムV6.00(XLS形式:902KB)
【マニュアル】配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書 総括票 作成プログラムv6.00(PDF形式:1MB)
バージョンv9.00、v8.00、v7.01、v7.00は、平成30年4月サービス提供月以降でかつ、令和元年5月以降に申請する場合に使用してください。
●作成プログラムのファイルを右クリックし「対象をファイルに保存」を選択し、ハードディスク等に保存のうえご使用ください。
＜その他＞
配食サービス提供及び利用料受領証明書（参考様式）(XLS形式:56KB)
配食サービス事故等報告書様式.doc(DOC形式:38KB)
自立支援型配食サービスの様式
事業者向け
＜指定申請＞
自立支援型指定申請書.xls(XLS形式:81KB)
●令和2年12月1日 指定申請書を更新
＜更新申請＞
自立支援型配食サービス指定更新申請書（第4号様式）(XLS形式:42KB)
＜廃止届＞
＜契約＞
自立支援型配食サービス利用契約書(DOCX形式:32KB)
●令和2年12月1日 契約書を更新
自立支援型配食サービス運営規程（ひな型）(DOC形式:46KB)
＜サービス利用＞
（第２号様式）配食サービス利用開始（変更）申請書（兼受領委任申出書）(DOC形式:35KB)
●令和2年12月1日 利用開始（変更）申請書を更新
利用者台帳(XLSX形式:12KB)
●平成30年4月1日 利用者台帳を更新
提供記録票(DOC形式:22KB)
●平成30年4月1日 提供記録票を更新
自立支援型配食サービス事業者通報件数報告書(XLS形式:36KB)
＜配食サービス費の請求＞
●配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書 総括票 作成プログラムについては、生活援助型配食
サービスの様式欄に掲載しています。
（第３号様式）配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請書（R2.12改訂版）(XLSX形式:29KB)
配食サービス提供証明書兼配食サービス費支給申請総括票（R2.12改訂版）(XLSX形式:24KB)
（第４号様式）配食サービス費支給取下申請書（R2.12改訂版）(XLS形式:59KB)
配食サービス費支給取下申請総括票（R2.12改訂版）(XLSX形式:24KB)
※支給申請書、支給申請総括票、取下申請書、取下総括票のサービス提供年月は元号を選択してください。
エラー一覧（R3.4改訂版）.pdf(PDF形式:53KB)
●令和3年4月 エラー一覧を更新
障害者自立支援配食サービスの様式
事業者向け
要綱第６号様式：登録申請書（WORD形式）(DOC形式:25KB)
要綱第10号様式：サービス提供明細書兼請求書（WORD形式）(DOC形式:32KB)
要領第2号様式：サービス提供記録票（WORD形式）(DOC形式:39KB)
障害者基幹相談支援センター・シルバー人材センター
要綱第１号様式：利用申込書（WORD形式）(DOC形式:36KB)
要綱第２号様式：意見書（WORD形式）(DOC形式:27KB)
要領第6号様式：処理状況等報告書（WORD形式）(DOC形式:29KB)