施設サービスおよび短期入所サービス（ショートステイ）の居住費（滞在費）・食費については、 本人の所得や世帯の課税状況等によって利用者負担段階が設けられ、その段階と居住環境により、居住費（滞在費）・食費の負担の限度が決められます。
申請により、該当する場合は介護保険負担限度額認定証を発行します。

（注1）別世帯に配偶者がいる場合は、その配偶者が市町村民税非課税であることも必要です。
（注2）上記の負担限度額の適用を受けるためには、利用者負担段階ごとの所得要件と預貯金額等の要件（配偶者(別世帯の配偶者を含む)がいる場合は、( )内の金額）を両方満たしていることが必要です。
（注3）第２号被保険者の預貯金額等の基準は負担段階に関わらず、単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下です。
（注4）「合計所得金額」とは、前年の1月から12月までの1年間の給与所得、事業所得、土地・建物等や株式等の譲渡による所得などを合計した金額です。なお、土地・建物等の譲渡所得にかかる特別控除が適用される場合は、この控除額を差し引いた金額となります。また、税制改正に伴う給与所得控除、公的年金等控除の引き下げによる影響を考慮し、引き下げがなかった場合と同額に調整して計算します。

介護保険負担限度額認定申請書の様式

介護保険負担限度額認定申請にあたり、以下の(1)～(3)の様式が申請時に必要です。
また、資産要件の確認のため、被保険者本人及び配偶者が保有する全ての預貯金通帳等の写し（銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分と最終の残高(原則として申請日から2か月以内の記帳が必要)が分かる部分の両方）も併せて必要です。詳細は(4)「預貯金等の一覧」をご確認ください。

(1)介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書(PDF形式:64KB)
(2)同意書
同意書(PDF形式:99KB)
(3)預貯金額等内訳書
預貯金額等内訳書(PDF形式:56KB)
(4)【参考】預貯金等の一覧
預貯金等の一覧(PDF形式:109KB)

書類等提出先

お住まいの区の区役所福祉課もしくは支所区民福祉課

市町村民税課税層に対する居住費・食費の軽減

負担限度額の認定は市町村民税が課税されている世帯は対象になりませんが、高齢夫婦などで一方が施設に入所した場合、在宅で生活する配偶者が生計困難にならないよう、一定の要件を満たす場合には、居住費・食費が軽減されます。詳細につきましては、お住まいの区の区役所福祉課もしくは支所区民福祉課、または下記の連絡先までお問い合わせください。