令和3年4月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書[XLS：37KB] |
| 2 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費請求書.xls[XLS：21.5KB]（基準該当事業所） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費明細書[XLSX：42.3KB] （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助） |
| 4 | 訓練等給付費明細書[XLS：72KB] （共同生活援助） |
| 5 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書.xls[XLS：38KB]（基準該当事業所） |
| 6 | 計画相談支援給付費請求書[XLSX：36.6KB] |
| 7 | 計画相談支援給付費明細書[XLSX：36.1KB] |
| 8 | 地域相談支援給付費明細書[XLSX：39.4KB] |
| 9 | 口座振替申込書[XLS：29.5KB] |
| 10 | 委任状[DOC：24KB] |
| 11 | 基準該当事業所（生活介護及び機能訓練・生活訓練）の方へ.pdf[PDF：124KB] |
（２）サービス提供実績記録票
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 |
サービス提供実績記録票（白紙） |
| 2 |
サービス提供実績記録票（記載例） |
| 3 | 請求時における実績記録票へのシステム入力について.pdf[PDF：155KB] |
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書[XLS：61.5KB] |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票[XLS：39KB] |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）[XLSX：65.3KB] |
| 4 | 利用者負担額表[XLS：40KB] |
| 5 | 上限額管理シート[XLS：96KB] |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）[XLS：167KB] |
| 7 |
契約内容報告書（障害福祉サービス・地域相談支援）[XLS：27.5KB] ※本誌支給決定者分の請求時、本市への契約内容報告書の提出は不要です。 |
| 8 | 利用者負担上限額管理事務マニュアル[PDF：611KB] |
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書.xls[XLS：39KB] |
| 2 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書.xls[XLS：39.5KB] |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
| 6 | 契約内容報告書（移動支援・地域活動支援）[XLS：31.5KB] |
| 7 | 移動支援の請求について[PDF：5.33MB] 平成30年度移動支援の改定内容[PDF：113KB] 平成30年度移動支援の改定に係るQA（H30.6.22更新）[PDF：52.1KB] |
| 8 | |
| 9 | 移動支援・地域活動支援給付費の請求にかかる留意事項[PDF：156KB] |
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）障害者通院時コミュニケーション支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業の手引き（事業者用）.pdf[PDF：135KB] |
| 2 | (様式第2号）名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書[XLS：24KB] |
| 3 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費請求書.xlsx[XLSX：25.9KB] |
| 4 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費明細書.xls[XLS：40KB] |
| 5 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援事業サービス提供実績記録票.xls[XLS：72.5KB] |
| 6 |
請求件数が５件以上の場合こちらを用いて請求データを作成してください |
| 7 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル利用契約書[DOC：40KB] |
| 8 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル重要事項説明書[DOC：78.5KB] |
| 9 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業にかかるQA(令和３年４月１日現在）.pdf[PDF：60KB] |
| 10 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業の請求方法について.pdf[PDF：241KB] |
（７の１）重度障害者等就労支援事業（自営業者向け）関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 就労支援給付費請求書.xls[XLS：21KB] |
| 2 | 就労支援給付費明細書.xls[XLS：21KB] |
| 3 | 就労支援サービス提供実績記録票.xls[XLS：27KB] |
| 4 | 契約内容報告書（就労支援給付費）.xlsx[XLSX：16.3KB] |
| 5 | 重度障害者等就労支援事業の手引き（事業者用）第2版[PDF：390KB] |
| 6 |
名古屋市重度障害者等就労支援事業実施要項[PDF：334KB] |
（７の２）重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
|
1 |
支給申請書[XLS：41.5KB] 支給申請書（記載例）[XLS：42KB] |
| 2 | 変更届出書[DOC：35.5KB] 変更届出書（記載例）[DOC：36.5KB] |
| 3 | 変更申請書[XLSX：18.2KB] 変更申請書（記載例）[XLSX：18.6KB] |
| 4 | サービス提供実績記録票[XLS：27KB] サービス提供実績記録票（記載例）[XLSX：46.4KB] 以下のエクセルシートを使用することで、より簡易に実績記録票を作成することができます。 重度障害者等就労支援（被雇用者向け）実績記録票作成用エクセルシートver1.0[XLSX：242KB] 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）実績記録票作成用エクセルシートver1.0操作マニュアル[PDF：703KB] |
| 5 | 請求書[DOC：35KB] 請求書（記載例）[DOC：35KB] |
| 6 | 明細書[XLS：35KB] 明細書（記載例）[XLS：35.5KB] |
| 7 | 委任状[DOC：46KB] |
| 8 | 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）の手引き（利用企業向け）[PDF：791KB] 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）の手引き（サービス提供事業者向け）[PDF：760KB] |
（８）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf[PDF：34.6KB] |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf[PDF：23.3KB] |
（９）特例介護給付費関係
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 特例介護給付費の請求について.pdf[PDF：49.3KB] |
| 2 | 特例介護請求書（居宅介護）サンプル.xlsx[XLSX：76.4KB] |
| 3 | 特例介護請求書（短期入所）サンプル.xlsx[XLSX：108KB] |
| 4 | 特例介護請求書（基準該当生活介護）サンプル.xlsx[XLSX：81.3KB] |
| 5 | 特例介護請求書（生活介護）サンプル.xlsx[XLSX：74.5KB] |
| 6 | 特例介護給付費代理受領委任状[DOC：18.5KB] |
（１０）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | |
| 2 |
過誤申立て依頼書.xls[XLS：454KB]（国保連電子請求） ・提出期限は、再請求を行う前月末です。 ・依頼対象者が50件を超える場合には、事前に障害者支援課認定支払担当までご連絡ください。 |
| 3 | 事故報告書[DOC：33KB] |
| 4 | |
| 5 |
（GHの請求について） ※請求にかかる留意事項に加え、上記（2）NO.2の13ページの共同生活援助サービス提供実績記録票の記載例も併せてご確認ください。 |
| 6 | 地域移行支援の請求にかかる留意事項.pdf[PDF：425KB] |
| 7 | 計画相談支援の請求にかかる留意事項.pdf[PDF：93KB] |
| 8 |
PDFの閲覧にはAdobe社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。
Adobe Acrobat Readerダウンロード