令和3年4月～提供分 障害福祉サービス等請求関係様式ダウンロード
（１）請求書・明細書等
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 介護給付費・訓練等給付費請求書(XLS形式:37KB) |
| 2 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費請求書.xls(XLS形式:22KB)（基準該当事業所） |
| 3 | 介護給付費・訓練等給付費明細書(XLSX形式:42KB) （居宅介護、行動援護、重度訪問介護、同行援護、重度障害者等包括支援、短期入所、療養介護、生活介護、施設入所支援、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援、自立生活援助） |
| 4 | 訓練等給付費明細書(XLS形式:72KB) （共同生活援助） |
| 5 | 特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書.xls(XLS形式:38KB)（基準該当事業所） |
| 6 | 計画相談支援給付費請求書(XLSX形式:37KB) |
| 7 | 計画相談支援給付費明細書(XLSX形式:36KB) |
| 8 | 地域相談支援給付費明細書(XLSX形式:39KB) |
| 9 | 口座振替申込書(XLS形式:30KB) |
| 10 | 委任状(DOC形式:24KB) |
| 11 | 基準該当事業所（生活介護及び機能訓練・生活訓練）の方へ.pdf(PDF形式:124KB) |
（２）サービス提供実績記録票
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 |
サービス提供実績記録票（白紙） |
| 2 |
サービス提供実績記録票（記載例） |
| 3 | 請求時における実績記録票へのシステム入力について.pdf(PDF形式:155KB) |
（３）上限額管理・契約関係
| No. | 様式 |
|---|---|
| 1 | 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(XLS形式:62KB) |
| 2 | 利用者負担上限額管理結果票(XLS形式:39KB) |
| 3 | 利用者負担上限額管理結果票（複数児童版）(XLSX形式:65KB) |
| 4 | 利用者負担額表(XLS形式:40KB) |
| 5 | 上限額管理シート(XLS形式:96KB) |
| 6 | 上限額管理シート（複数児童版）(XLS形式:167KB) |
| 7 |
契約内容報告書（障害福祉サービス・地域相談支援）(XLS形式:28KB) ※本誌支給決定者分の請求時、本市への契約内容報告書の提出は不要です。 |
| 8 | 利用者負担上限額管理事務マニュアル(PDF形式:611KB) |
（４）移動支援・地域活動支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費請求書.xls(XLS形式:39KB) |
| 2 | 移動支援給付費・地域活動支援給付費明細書.xls(XLS形式:40KB) |
| 3 | |
| 4 | |
| 5 | |
| 6 | 契約内容報告書（移動支援・地域活動支援）(XLS形式:32KB) |
| 7 | 移動支援の請求について(PDF形式:5MB) 平成30年度移動支援の改定内容(PDF形式:113KB) 平成30年度移動支援の改定に係るQA（H30.6.22更新）(PDF形式:52KB) |
| 8 | |
| 9 | 移動支援・地域活動支援給付費の請求にかかる留意事項(PDF形式:156KB) |
（５）重度障害者入院時コミュニケーション支援事業関係
（６）障害者通院時コミュニケーション支援事業関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業の手引き（事業者用）.pdf(PDF形式:135KB) |
| 2 | (様式第2号）名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援計画書(XLS形式:24KB) |
| 3 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費請求書.xlsx(XLSX形式:26KB) |
| 4 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援給付費明細書.xls(XLS形式:40KB) |
| 5 | 名古屋市障害者通院時コミュニケーション支援事業サービス提供実績記録票.xls(XLS形式:73KB) |
| 6 |
請求件数が５件以上の場合こちらを用いて請求データを作成してください |
| 7 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル利用契約書(DOC形式:40KB) |
| 8 | 「障害者通院時コミュニケーション支援事業」モデル重要事項説明書(DOC形式:79KB) |
| 9 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業にかかるQA(令和３年４月１日現在）.pdf(PDF形式:60KB) |
| 10 | 障害者通院時コミュニケーション支援事業の請求方法について.pdf(PDF形式:241KB) |
（７の１）重度障害者等就労支援事業（自営業者向け）関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
| 1 | 就労支援給付費請求書.xls(XLS形式:21KB) |
| 2 | 就労支援給付費明細書.xls(XLS形式:21KB) |
| 3 | 就労支援サービス提供実績記録票.xls(XLS形式:27KB) |
| 4 | 契約内容報告書（就労支援給付費）.xlsx(XLSX形式:16KB) |
| 5 | 重度障害者等就労支援事業の手引き（事業者用）第2版(PDF形式:390KB) |
| 6 |
名古屋市重度障害者等就労支援事業実施要項(PDF形式:334KB) |
（７の２）重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）関係
| No. | 様式／記載例 |
|---|---|
|
1 |
支給申請書(XLS形式:42KB) 支給申請書（記載例）(XLS形式:42KB) |
| 2 | 変更届出書(DOC形式:36KB) 変更届出書（記載例）(DOC形式:37KB) |
| 3 | 変更申請書(XLSX形式:18KB) 変更申請書（記載例）(XLSX形式:19KB) |
| 4 | サービス提供実績記録票(XLS形式:27KB) サービス提供実績記録票（記載例）(XLSX形式:46KB) 以下のエクセルシートを使用することで、より簡易に実績記録票を作成することができます。 重度障害者等就労支援（被雇用者向け）実績記録票作成用エクセルシートver1.0(XLSX形式:242KB) 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）実績記録票作成用エクセルシートver1.0操作マニュアル(PDF形式:703KB) |
| 5 | 請求書(DOC形式:35KB) 請求書（記載例）(DOC形式:35KB) |
| 6 | 明細書(XLS形式:35KB) 明細書（記載例）(XLS形式:36KB) |
| 7 | 委任状(DOC形式:46KB) |
| 8 | 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）の手引き（利用企業向け）(PDF形式:791KB) 重度障害者等就労支援事業（被雇用者向け）の手引き（サービス提供事業者向け）(PDF形式:760KB) |
（８）請求サービスコードのダウンロード
(1)介護給付費・訓練等給付費
- 厚生労働省ホームページへのリンク
(2)地域生活支援事業（移動支援、地域活動支援）
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 移動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf(PDF形式:35KB) |
| 2 | 地域活動支援 請求サービスコード（R204~）.pdf(PDF形式:23KB) |
（９）特例介護給付費関係
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 | 特例介護給付費の請求について.pdf(PDF形式:49KB) |
| 2 | 特例介護請求書（居宅介護）サンプル.xlsx(XLSX形式:76KB) |
| 3 | 特例介護請求書（短期入所）サンプル.xlsx(XLSX形式:108KB) |
| 4 | 特例介護請求書（基準該当生活介護）サンプル.xlsx(XLSX形式:81KB) |
| 5 | 特例介護請求書（生活介護）サンプル.xlsx(XLSX形式:75KB) |
| 6 | 特例介護給付費代理受領委任状(DOC形式:19KB) |
（１０）その他様式・資料等のダウンロード
| No. | ダウンロードファイル |
|---|---|
| 1 |
過誤申立ての流れ・スケジュール（全体版）.pdf(PDF形式:370KB) 移動支援・地域活動支援の過誤調整の請求方法.pdf(PDF形式:5MB)（名古屋市紙請求） |
| 2 |
過誤申立て依頼書.xls(XLS形式:454KB)（国保連電子請求） ・提出期限は、再請求を行う前月末です。 ・依頼対象者が50件を超える場合には、事前に障害者支援課認定支払担当までご連絡ください。 |
| 3 | 事故報告書(DOC形式:33KB) |
| 4 | |
| 5 |
（GHの請求について） ※請求にかかる留意事項に加え、上記（2）NO.2の13ページの共同生活援助サービス提供実績記録票の記載例も併せてご確認ください。 |
| 6 | 地域移行支援の請求にかかる留意事項.pdf(PDF形式:425KB) |
| 7 | 計画相談支援の請求にかかる留意事項.pdf(PDF形式:93KB) |
| 8 |
