介護保険事業者の指定・登録

申請書類一覧

<注>介護保険法に基づく各種申請、届出等に係る書類の作成や届出業務において、業として行えるのは社会保険労務士法(昭和43年法律第89号)により社会保険労務士の資格を付与された社会保険労務士のみです。

   (ただし、行政書士法の一部を改正する法律(昭和55年法律第29号)附則第2項に規定されているとおり、当該法律の施行(昭和55年9月1日)の際に現に行政書士会に入会していた行政書士は、書類の作成について業として行えます。)

目次(クリックすると各項目上部へ移動します)

規則様式

規則様式
サービス 区分 様式番号 様式 掲載年月
居宅サービス・施設サービス 指定 様式第1号(1) 指定(許可)申請書(XLSX形式:63KB) 2024年4月
更新 様式第1号(2) 指定(許可)更新申請書(XLSX形式:36KB)
不要 様式第1号(3) 指定を不要とする旨の申出書(XLSX形式:32KB)
変更 様式第1号(4) 変更届出書(XLSX形式:21KB)
廃止・休止 様式第1号(5) 廃止・休止届出書(XLSX形式:40KB)
再開 様式第1号(6) 再開届出書(XLSX形式:31KB)
辞退(特養) 様式第1号(7) 指定辞退届出書(XLSX形式:26KB)
変更(老健・介護医療院) 様式第1号(8) 開設許可事項変更申請書(XLSX形式:27KB)
管理者承認(老健・介護医療院) 様式第1号(9) 管理者承認申請書(XLSX形式:26KB)
広告申請(老健・介護医療院) 様式第1号(10) 広告事項許可申請書(XLSX形式:25KB)
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 指定 様式第2号(1) 指定申請書(XLSX形式:40KB)
更新 様式第2号(2) 指定更新申請書(XLSX形式:36KB)
変更 様式第2号(4) 変更届出書(XLSX形式:35KB)
廃止・休止 様式第2号(5) 廃止・休止届出書(XLSX形式:40KB)
再開 様式第2号(6) 再開届出書(XLSX形式:31KB)
辞退(地密特養) 様式第2号(7) 指定辞退届出書(地密)(XLSX形式:25KB)
総合事業 指定 様式第3号(1) 指定申請書(XLSX形式:58KB)
更新 様式第3号(2) 指定更新申請書(XLSX形式:35KB)
変更 様式第3号(4) 変更届出書(XLSX形式:33KB)
廃止・休止 様式第3号(5) 廃止・休止届出書(XLSX形式:40KB)
再開 様式第3号(6) 再開届出書(XLSX形式:31KB)

  目次へ(クリックすると目次へ移動します)

事業所の指定等に係る記載事項

事業所の指定等に係る記載事項
サービス 様式番号 様式 掲載年月
居宅サービス・施設サービス 付表第1号(1) 訪問介護(XLSX形式:41KB) 2024年4月
付表第1号(2) (介護予防)訪問入浴介護(XLSX形式:27KB) 2024年4月
付表第1号(3) (介護予防)訪問看護(XLSX形式:40KB) 2024年4月
付表第1号(4) (介護予防)訪問リハビリテーション(XLSX形式:38KB) 2024年4月
付表第1号(5) (介護予防)居宅療養管理指導(XLSX形式:34KB) 2024年4月
付表第1号(6) 通所介護(XLSX形式:72KB) 2024年4月
付表第1号(7) (介護予防)通所リハビリテーション(XLSX形式:58KB) 2024年4月
付表第1号(8) 短期入所生活介護(単独型)(XLSX形式:60KB) 2024年4月
付表第1号(9) 短期入所生活介護(空床・特養併設)(XLSX形式:62KB) 2024年4月
付表第1号(10) 短期入所生活介護(特養以外併設)(XLSX形式:64KB) 2024年4月
付表第1号(11) (介護予防)短期入所療養介護(XLSX形式:43KB) 2024年4月
付表第1号(12) (介護予防)特定施設入居者生活介護(XLSX形式:45KB) 2024年4月
付表第1号(13) (介護予防)福祉用具貸与(XLSX形式:23KB) 2024年4月
付表第1号(14) 特定(介護予防)福祉用具販売(XLSX形式:23KB) 2024年4月
付表第1号(15) 介護老人福祉施設(XLSX形式:51KB) 2024年4月
付表第1号(16) 介護老人保健施設(XLSX形式:57KB) 2024年4月
付表第1号(17) 介護医療院(XLSX形式:68KB) 2024年4月
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 付表第2号(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(XLSX形式:31KB) 2024年4月
付表第2号(2) 夜間対応型訪問介護(XLSX形式:34KB) 2024年4月
付表第2号(3) 地域密着型通所介護(療養通所介護)(XLSX形式:61KB) 2024年4月
付表第2号(4) (介護予防)認知症対応型通所介護(XLSX形式:69KB) 2024年4月
付表第2号(5) (介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)(XLSX形式:77KB) 2024年4月
付表第2号(6) (介護予防)小規模多機能型居宅介護(XLSX形式:46KB) 2024年4月
付表第2号(7) (介護予防)認知症対応型共同生活介護(XLSX形式:48KB) 2024年4月
付表第2号(8) 地域密着型特定施設入居者生活介護(XLSX形式:46KB) 2024年4月
付表第2号(9) 地域密着型介護老人福祉施設(XLSX形式:49KB) 2024年4月
付表第2号(10) 看護小規模多機能型居宅介護(XLSX形式:106KB) 2024年4月
付表第2号(11) 居宅介護支援(XLSX形式:27KB) 2024年4月
付表第2号(12) (居宅介護支援事業者による)介護予防支援(XLSX形式:29KB) 2024年4月
総合事業 付表第3号(1) 総合事業(訪問サービス)(XLSX形式:42KB) 2024年4月
付表第3号(2) 総合事業(通所サービス)(XLSX形式:81KB) 2024年4月

目次へ(クリックすると目次へ移動します

参考様式

参考様式
様式番号 様式 掲載年月
参考様式1-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<訪問介護等用>(XLSX形式:111KB) 2023年4月
参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<総合事業(訪問サービス)用>(XLSX形式:101KB) 2023年4月
参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)訪問入浴用>(XLSX形式:87KB) 2023年4月
参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)訪問看護用>(XLSX形式:104KB) 2023年4月
参考様式1-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<通所介護等用>(XLSX形式:311KB) 2023年4月
参考様式1-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<地域密着型通所介護等用>(XLSX形式:350KB) 2023年4月
参考様式1-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<療養通所介護用>(XLSX形式:295KB) 2023年4月
参考様式1-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<総合事業(通所サービス)用>(XLSX形式:309KB) 2023年4月
参考様式1-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)通所リハビリテーション用>(XLSX形式:271KB) 2023年4月
参考様式1-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)福祉用具貸与、特定(介護予防)福祉用具販売用>(XLSX形式:106KB) 2023年4月
参考様式1-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<居宅介護支援・介護予防支援用>(XLSX形式:85KB) 2024年4月
参考様式1-12 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<定期巡回・随時対応型訪問介護看護用>(XLSX形式:148KB) 2023年4月
参考様式1-13 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<夜間対応型訪問介護用>(XLSX形式:114KB) 2023年4月
参考様式1-14 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)認知症対応型通所介護用>(XLSX形式:308KB) 2023年4月
参考様式1-15 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<(介護予防)小規模多機能型居宅介護用>(XLSX形式:215KB) 2023年4月
参考様式1-16 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<看護小規模多機能型居宅介護用>(XLSX形式:222KB) 2023年4月
参考様式1-17 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<介護老人福祉施設・短期入所生活介護>.xlsx(XLSX形式:252KB) 2023年4月
参考様式1-18 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護>.xlsx(XLSX形式:241KB) 2023年4月
参考様式1-19 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<介護老人保健施設・短期入所療養介護>.xlsx(XLSX形式:252KB) 2023年4月
参考様式1-20 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<介護療養型医療施設・短期入所療養介護>.xlsx(XLSX形式:249KB) 2023年4月
参考様式1-21 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<介護医療院>.xlsx(XLSX形式:258KB) 2023年4月
参考様式1-22 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<特定施設入居者生活介護>.xlsx(XLSX形式:157KB) 2023年4月
参考様式1-23 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<地域密着型特定施設入居者生活介護>.xlsx(XLSX形式:158KB) 2023年4月
参考様式1-24 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<認知症対応型共同生活介護>.xlsx(XLSX形式:176KB) 2023年4月
参考様式2 経歴書(XLSX形式:45KB) 2023年4月
参考様式3 介護支援専門員一覧(XLSX形式:13KB) 2023年4月
参考様式4 平面図.xlsx(XLSX形式:115KB) 2024年4月
参考様式5 設備・備品等一覧表(XLSX形式:92KB) 2023年12月
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLSX形式:27KB) 2023年4月
参考様式8-1-1 誓約書<居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス用>(XLSX形式:32KB) 2023年4月
参考様式8-1-2 誓約書(2)<居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援用>(XLSX形式:11KB) 2023年4月
参考様式8-2 誓約書<地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援用>.xlsx(XLSX形式:26KB) 2024年2月
参考様式8-3-1 誓約書<総合事業(訪問サービス)、総合事業(通所サービス)用>(XLSX形式:13KB) 2023年4月
参考様式8-3-2 誓約書(2)<総合事業(訪問サービス)、総合事業(通所サービス)用>(XLSX形式:18KB) 2023年4月
参考様式11 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(XLSX形式:19KB) 2024年2月
参考様式12 介護福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携体制及び支援の体制の概要(XLSX形式:12KB) 2023年4月
参考様式21 本体施設との関係(サテライト).xls(XLS形式:25KB) 2023年4月
参考様式22 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(認知症対応型共同生活介護).xlsx(XLSX形式:9KB) 2023年4月
参考様式31-1 介護保険事業所に係る関係法令確認書(XLSX形式:22KB) 2023年4月
参考様式31-2 施術所に係る関係法令確認書(XLSX形式:14KB) 2023年4月
参考様式32 主要な場所の写真(XLSX形式:14KB) 2023年4月
参考様式33 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(XLSX形式:20KB) 2023年4月
参考様式34 補正依頼申立書(XLSX形式:15KB) 2023年4月
参考様式51 事業所の部屋別施設.xls(XLS形式:28KB) 2023年4月
参考様式52 主な場所の写真(認知症対応型共同生活介護).xls(XLS形式:409KB) 2023年4月
参考様式53 事業所開設後における収支見込(認知症対応型共同生活介護).xls(XLS形式:27KB) 2023年4月
参考様式54 地域住民への説明に関する書類.xlsx(XLSX形式:14KB) 2023年4月
参考様式55 事業所開設に向けた取り組み等.xls(XLS形式:26KB) 2023年4月
参考様式56 運営推進会議名簿.xlsx(XLSX形式:13KB) 2023年4月
参考様式57 協力医療機関に関する届出書(XLSX形式:45KB) 2024年4月
参考様式61 代表者(又は管理者)情報(XLSX形式:25KB) 2023年4月
参考様式62 事業所一覧(XLSX形式:15KB) 2023年4月
参考様式63 運営規程の新旧対照表(XLSX形式:15KB) 2023年4月
参考様式64 生活相談員の任用に係る申立書(XLSX形式:16KB) 2023年4月
参考様式65 管理者確保のための計画書(XLSX形式:22KB) 2023年4月
参考様式66 定期巡回・随時対応訪問介護看護及び夜間対応型におけるサービスの一部委託に係る届出書(XLSX形式:25KB) 2023年4月
参考様式67 定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護におけるオペレーションサービスの集約に係る届出書(XLSX形式:20KB) 2024年4月
参考様式68 入所(入院)人数確認表.xls(XLS形式:23KB) 2023年4月
参考様式69 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書.xls(XLS形式:36KB) 2023年4月
参考様式71 休止及び廃止における誓約書(XLSX形式:16KB) 2023年4月
参考様式72 共生型サービスの指定に関する意向確認書(XLSX形式:24KB) 2023年4月
誓約書及び辞令の作成例(PDF形式:23KB) 2023年4月

目次へ(クリックすると目次へ移動します)

加算参考様式

加算参考様式
様式番号 様式 掲載年月
加算参考様式1-1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス用>(XLSX形式:47KB) 2024年4月
加算参考様式1-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援用>(XLSX形式:38KB) 2024年4月
加算参考様式1-3 総合事業費算定に係る体制等に関する届出書<総合事業(訪問サービス)、総合事業(通所サービス)用>(XLSX形式:41KB) 2024年4月
加算参考様式2-1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援用>.xlsx(XLSX形式:191KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援用>(令和6年6月改定用)(XLSX形式:122KB)
2024年4月
加算参考様式2-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<介護予防サービス、介護予防支援用>.xlsx(XLSX形式:101KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<介護予防サービス、介護予防支援用>(令和6年6月改定用)(XLSX形式:70KB)
2024年4月
加算参考様式2-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス用>.xlsx(XLSX形式:76KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表<地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス>(令和6年6月改定用)(XLSX形式:63KB)
2024年4月

加算参考様式2-4

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表<総合事業(訪問サービス)、総合事業(通所サービス)用>(XLSX形式:28KB)
総合事業費算定に係る体制等状況一覧表<総合事業(訪問サービス)、総合事業(通所サービス)用>令和6年6月改定用(XLSX形式:28KB)

2024年4月
加算参考様式3-(1) 実務経験証明書(XLSX形式:27KB) 2023年4月
加算参考様式5-(1) 通院等乗降介助に関する届出書(XLSX形式:16KB) 2024年5月
加算参考様式6 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護)(XLSX形式:17KB) 2023年4月
加算参考様式7-1 特定事業所加算等(1)~(4)に係る届出書(訪問介護)(XLSX形式:35KB)
加算(1)~(4)の数字の正しい表記はローマ数字です。

加算の算定要件を満たすことができる書類(資格証の写し等)を事務所で保管してください。
サービス提供体制強化加算及び特定事業所加算算定基準の職員配置割合計算について(PDF形式:68KB)

2024年4月
加算参考様式7-2 特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護)(XLSX形式:24KB)
加算(5)の数字の正しい表記はローマ数字です。
加算参考様式8-(1) 特定事業所加算計算書(訪問介護)(XLSM形式:55KB)
加算参考様式8-(2) 特定事業所加算計算書(訪問介護)(3か月用)(XLSM形式:54KB)
加算参考様式8-3

重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(Ⅰ)・(Ⅲ))(XLSX形式:27KB)

加算(1)(3)の数字の正しい表記はローマ数字です。

加算参考様式9 認知症専門ケア加算に係る届出書(居宅系サービス)(XLSX形式:21KB) 2024年5月
加算参考様式9-2 認知症専門ケア加算に係る届出書(施設系・居住系サービス)(XLSX形式:16KB) 2024年4月
加算参考様式9-3 認知症加算(Ⅰ)(Ⅱ)に係る届出書(XLSX形式:76KB) 2024年4月
加算参考様式10-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問入浴、定期巡回、夜間対応)(XLSX形式:50KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類(資格証の写し等)を事務所で保管してください。
サービス提供強化加算計算書(XLSM形式:117KB)
サービス提供強化加算計算書(3か月用)(XLSM形式:110KB)
サービス提供体制強化加算及び特定事業所加算算定基準の職員配置割合計算について(PDF形式:68KB)
サービス提供体制強化加算計算書の様式について(入力における注意事項等)(PDF形式:168KB)

2023年4月
加算参考様式10-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(XLSX形式:46KB)
加算参考様式10-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(XLSX形式:44KB)
加算参考様式10-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(予防専門型通所サービス)(XLSX形式:29KB)
加算参考様式10-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式:48KB)
加算参考様式10-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書(短期入所生活介護・短期入所療養介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院)(XLSX形式:23KB)
加算参考様式10-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護).xlsx(XLSX形式:13KB)
加算参考様式11-(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護と訪問看護の連携に係る届出書(XLSX形式:28KB) 2023年4月
加算参考様式12 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(XLSX形式:23KB) 2024年4月
加算参考様式13 看護体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:29KB) 2023年4月
加算参考様式13-(2) 看護職員の採用に関する計画書(XLSX形式:22KB) 2023年4月
加算参考様式14-1 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(XLSX形式:23KB) 2023年4月
加算参考様式14-2 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(XLSX形式:23KB) 2023年4月
加算参考様式15-(1) 算定区分確認表(デイ)(XLSX形式:37KB) 2023年4月
加算参考様式15-(2) 算定区分確認表(通リハ) (XLSX形式:38KB) 2023年4月
加算参考様式17 生活相談員配置等加算に係る届出書(XLSX形式:17KB) 2023年4月
加算参考様式18 中重度者ケア体制加算に係る届出書(XLSX形式:17KB) 中重度者ケア加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類(資格証の写し等)を事務所で保管してください。
利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(XLSX形式:19KB)
2023年4月
加算参考様式19 認知症加算に係る届出書(XLSX形式:17KB) 認知症加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類(資格証の写し等)を事務所で保管してください。
利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(XLSX形式:18KB)
2023年4月
加算参考様式21-1 特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(XLSX形式:40KB) 2024年4月
加算参考様式21-2 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(XLSX形式:28KB) 2024年4月
加算参考様式22 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書(XLSX形式:29KB) 2024年5月
加算参考様式23 口腔連携強化加算に関する届出書(XLSX形式:19KB) 2024年5月
加算参考様式24 専門管理加算に係る届出書(XLSX形式:35KB) 2024年4月
加算参考様式25 生産性向上推進体制加算(XLSX形式:20KB) 2024年4月
加算参考様式25-2 生産性向上推進体制加算(Ⅰ)の算定に関する取組の成果(XLSX形式:30KB) 2024年4月
加算参考様式41 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:19KB) 2024年4月
加算参考様式42 24時間通報対応加算に係る届出書(XLSX形式:17KB) 2023年4月
加算参考様式43-(1) 開設法人の事業実績(XLSX形式:10KB) 2023年4月
加算参考様式43-(2) 本体事業所の要件(XLSX形式:10KB) 2023年4月
加算参考様式44-(1) 看護職員配置加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護)(XLSX形式:13KB) 2023年4月
加算参考様式45 看取り連携体制加算に係る届出書(XLSX形式:63KB) 2024年4月
加算参考様式46 訪問体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:18KB) 2023年4月
加算参考様式47 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(XLSX形式:21KB) 2023年4月
加算参考様式48 褥瘡マネジメントに関する届出書(XLSX形式:19KB) 2024年4月
加算参考様式61 看護体制加算、看取り介護体制等に係る届出書(XLSX形式:61KB) 2024年4月
加算参考様式61-2 2023年4月
加算参考様式61-3 2023年4月
加算参考様式61-4 2023年4月
加算参考様式61-5 2023年4月
加算参考様式61-6 2024年4月
加算参考様式62 医療連携強化加算に係る届出書.xlsx(XLSX形式:16KB) 2023年4月
加算参考様式63 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx(XLSX形式:21KB) 2023年4月
加算参考様式64-1-1 基本施設サービス費等に係る届出(XLSX形式:62KB) 2024年4月
加算参考様式64-1-2 2024年4月
加算参考様式64-2 2023年4月
加算参考様式64-5 2023年4月
加算参考様式64-6 2023年4月
加算参考様式65-(1) 勤務する従事者の名簿(XLS形式:40KB) 2024年4月
加算参考様式66-(1) 理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:36KB) 2023年4月
加算参考様式66-(2) 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:34KB) 2023年4月
加算参考様式67-(1) 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:28KB) 2023年4月
加算参考様式67-(2) 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:36KB) 2023年4月
加算参考様式68 病院又は診療所における短期入所療養介護(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出書(XLSX形式:17KB) 2024年4月
加算参考様式69 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出.xlsx(XLSX形式:23KB) 2023年4月
加算参考様式70 入居継続支援加算に関する届出(XLSX形式:25KB) 2024年4月
加算参考様式70-2 2024年4月
加算参考様式71-(1) 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書.xls(XLS形式:29KB) 2023年4月
加算参考様式72 栄養マネジメント体制に関する届出書(XLSX形式:18KB) 2024年4月
加算参考様式73 日常生活継続支援加算に関する届出書(XLSX形式:40KB) 2024年4月
加算参考様式73-2 2024年4月
加算参考様式74-(1) 障害者生活支援体制加算に係る届出書.xlsx(XLSX形式:14KB) 2023年4月
加算参考様式75 配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx(XLSX形式:17KB) 2023年4月
加算参考様式77 夜間支援体制加算に係る届出書(XLSX形式:13KB) 2024年4月
加算参考様式78 医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(XLSX形式:12KB) 2024年4月
加算参考様式78-2 医療連携体制加算(Ⅱ)に係る届出書(XLSX形式:11KB) 2024年4月
加算参考様式79-(1) 短期利用認知症対応型共同生活介護に係る届出書.xls(XLS形式:28KB) 2023年4月
加算参考様式80 認知症チームケア推進加算に係る届出書(XLSX形式:14KB) 2024年4月
加算参考様式81 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(XLSX形式:16KB) 2024年4月

その他

運営規程の例はこちら

標準契約書(案)はこちら

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出はこちら

業務管理体制に関する届出はこちら

処遇改善加算に関する届出はこちら

特定事業所集中減算に関する届出はこちら

通所介護事業所等における宿泊サービス(お泊りデイサービス)に関する届出はこちら

市独自報酬に関する届出はこちら

お問い合わせ

【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課施設指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-2539 【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課居宅指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-3487
【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)