介護保険事業者の指定・登録

申請書類一覧

<注>介護保険法に基づく各種申請、届出等に係る書類の作成や届出業務において、業として行えるのは社会保険労務士法(昭和43年法律第89号)により社会保険労務士の資格を付与された社会保険労務士のみです。

   (ただし、行政書士法の一部を改正する法律(昭和55年法律第29号)附則第2項に規定されているとおり、当該法律の施行(昭和55年9月1日)の際に現に行政書士会に入会していた行政書士は、書類の作成について業として行えます。)

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(注)国の様式例とは異なる様式を使用しています。

規則等様式

規則等様式
区分 様式番号 様式 掲載年月
指定 第1号様式 指定(開設許可)申請書(XLSX形式:56KB) 2020年12月
第1号様式 指定申請書(総合事業用)(XLSX形式:47KB)
更新 第2号様式 指定(開設許可)更新申請書(XLSX形式:37KB)
不要 第3号様式 指定を不要とする旨の申出書(XLSX形式:19KB)
変更 第4号様式 変更届出書(XLSX形式:30KB)
休止・再開・廃止 第5号様式 再開届出書(XLSX形式:25KB)
第6号様式 廃止・休止届出書(XLSX形式:28KB)
変更(老健・介護医療院) 第8号様式 開設許可事項変更許可申請書(XLSX形式:26KB)
管理者承認(老健・介護医療院) 第9号様式 管理者承認申請書(XLSX形式:25KB)
広告申請(老健・介護医療院) 第10号様式 広告事項許可申請書(XLSX形式:25KB)

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記載事項

居宅サービス・施設サービス・総合事業

記載事項
様式番号 様式 掲載年月
付表1 訪問介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:98KB) 2020年7月
付表2 訪問入浴介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:60KB)
付表3 訪問看護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:59KB)
付表4 訪問リハビリテーション事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:57KB)
付表5 居宅療養管理指導事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:56KB)
付表6 通所介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:100KB)
付表7 通所リハビリテーション事業所等の指定に係る記載事項(XLSX形式:34KB)
付表8 短期入所生活介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:833KB) 2019年7月
付表9 短期入所療養介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:607KB)
付表10 特定施設入居者生活介護等事業者の指定に係る記載事項(XLS形式:199KB)
付表11 福祉用具貸与・販売事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:66KB) 2020年7月
付表20 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:54KB) 2019年7月
付表21 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(XLS形式:199KB)
付表22 介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項(XLS形式:197KB)
付表23 介護医療院の開設許可に係る記載事項(XLS形式:197KB)

地域密着型サービス

記載事項(地域密着型サービス)
様式番号 様式 掲載年月
付表12-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:30KB) 2020年7月
付表13-1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:30KB)
付表14 認知症対応型通所介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:41KB)
付表15-1 小規模多機能型居宅介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:34KB)
付表16 認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:41KB) 2020年12月
付表17 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:43KB)
付表18 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(XLS形式:47KB)
付表19 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:37KB) 2020年7月

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参考様式

参考様式
様式番号 様式 掲載年月
参考様式1 誓約書(表紙)(XLSX形式:22KB) 2022年7月
誓約書(別紙)(XLS形式:208KB)
参考様式2 誓約書(総合事業用)(XLSX形式:34KB)
参考様式3 代表者(又は管理者)情報(XLS形式:50KB) 2020年7月
参考様式4 事業所の平面図(XLS形式:259KB)
参考様式5 主要な場所の写真(XLS形式:17KB)
参考様式6 設備の概要(XLS形式:39KB)
参考様式7 事業所の部屋別施設(XLS形式:65KB) 2020年12月
参考様式8 経歴書(XLS形式:33KB) 2020年7月
参考様式9-1 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(XLSX形式:130KB)
参考様式9-2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(施設サービス(夜間配置のあるサービス)用)(XLS形式:47KB) 2017年6月
参考様式9-3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(ユニット型用)(XLS形式:48KB)
参考様式10 苦情を処理するために講ずる措置の概要(XLS形式:33KB) 2019年3月
参考様式12 実務経験証明書(XLSX形式:15KB) 2020年12月
参考様式13-1 算定区分確認表(デイ)(XLS形式:55KB) 2019年5月
参考様式13-2 算定区分確認表(通リハ)(XLS形式:58KB)
参考様式14 介護支援専門員入力項目確認表(XLS形式:49KB) 2020年7月
参考様式15 関係市町村等との連携の内容(XLS形式:28KB) 2017年6月
参考様式16-1 介護保険事業所に係る関係法令確認書(XLSX形式:20KB) 2020年7月
参考様式16-2 施術所に係る関係法令確認書(XLSX形式:13KB) 2018年9月
参考様式17 補正依頼申立書(XLSX形式:14KB) 2020年12月
参考様式18 運営規程の新旧対象表(XLS形式:65KB) 2017年6月
参考様式19 事業所一覧(法人)(XLS形式:34KB)
参考様式20 入所(入院)人数確認表(XLS形式:65KB)
参考様式21 休止及び廃止における誓約書(XLSX形式:14KB) 2020年12月
参考様式21-2 共生型サービスの指定に関する意向確認書(XLSX形式:21KB) 2018年4月
参考様式22 生活相談員の任用に係る申立書(XLSX形式:11KB) 2020年12月
参考様式23 管理者確保のための計画書.xlsx(XLSX形式:24KB) 2021年3月
参考様式24 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書.xls(XLS形式:42KB)
参考様式51 運営推進会議名簿(XLS形式:20KB) 2017年6月
参考様式52 定期巡回・随時対応型訪問介護看護と訪問看護の連携に係る届出書(XLS形式:43KB) 2020年8月
参考様式53 指定更新に伴う聞き取り項目(XLS形式:30KB) 2017年6月
参考様式54 社会保険・労働保険加入状況確認書(XLS形式:29KB)
参考様式55 通院等乗降介助に関する届出書.xlsx(XLSX形式:15KB) 2021年3月
参考様式56 定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護におけるサービスの一部委託に係る届出書(XLSX形式:24KB) 2021年4月
参考様式57 定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護におけるオペレーションサービスの集約に係る届出書.xlsx(XLSX形式:19KB)
参考様式58 介護施設・病院等との連携・支援体制の概要(XLSX形式:11KB) 2021年7月
作成例 誓約書や辞令の作成例(PDF形式:29KB) 2020年12月

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加算様式

加算様式
様式番号 様式 掲載年月
加算様式01 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(XLSX形式:38KB) 2020年12月
加算様式02 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(XLSX形式:391KB) 2022年8月

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加算参考様式

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加算参考様式
様式番号 様式 掲載年月
加算参考様式1 実務経験証明(加算届出用)(XLS形式:43KB) 2020年12月
加算参考様式2 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式・計算シート.xlsx(XLSX形式:47KB) 参考資料(PDF形式:337KB)
周知チラシ(PDF形式:129KB)
2021年3月
加算参考様式14 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算.xlsx(XLSX形式:45KB)
加算参考様式16-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書(訪問入浴、定期巡回、夜間対応用).xlsx(XLSX形式:47KB) サービス提供体制強化加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類(資格証の写し等)を事務所で保管してください。
サービス提供体制強化加算計算書(XLSM形式:93KB)
サービス提供体制強化加算計算書(3か月用)(XLSM形式:87KB)
サービス提供体制強化加算及び特定事業所加算算定基準の職員配置割合計算について(PDF形式:68KB)
サービス提供体制強化加算計算書の様式について(入力における注意事項等)(PDF形式:168KB)
特定事業所加算計算書の様式について(入力における注意事項等)(PDF形式:208KB)
加算参考様式16-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書 ((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)(XLSX形式:43KB)
加算参考様式16-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)(XLSX形式:42KB)
加算参考様式16-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院).xls(XLS形式:75KB) 
加算参考様式16-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護).xlsx(XLSX形式:44KB)
加算参考様式16-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(XLS形式:74KB)
加算参考様式16-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書(予防専門型通所サービス).xlsx(XLSX形式:26KB)
加算参考様式17-1 特定事業所加算(1)~(5)に係る届出書(訪問介護)(XLSX形式:19KB)
加算(1)~(5)の数字の正しい表記はローマ数字です。
加算参考様式17-2 特定事業所加算計算書(訪問介護)(XLSM形式:55KB)
加算参考様式17-3 特定事業所加算計算書(訪問介護)(3か月用)(XLSM形式:55KB)
加算参考様式18 加算参考様式18 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(XLSX形式:26KB)
加算参考様式21 定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書(XLS形式:22KB) 2018年4月
加算参考様式22 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(XLS形式:31KB) 2019年5月
加算参考様式23 看護体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:42KB) 2021年3月
加算参考様式24 生活相談員配置等加算に係る届出書(XLSX形式:16KB) 2022年4月
加算参考様式25-1 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(XLSX形式:23KB) 2021年3月
加算参考様式25-2 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出(XLSX形式:23KB)
加算参考様式26-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書(XLSX形式:13KB) 2022年7月
加算参考様式26-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(XLSX形式:14KB)
加算参考様式27-1 認知症加算に係る届出書(XLSX形式:13KB)
加算参考様式27-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(XLSX形式:14KB)
加算参考様式28-1 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所).xls(XLS形式:65KB) 2021年3月
加算参考様式28-2 看護体制加算に係る届出書(特養・地域密着特養).xls(XLS形式:40KB)
加算参考様式29 夜間看護体制に係る届出書(XLS形式:25KB) 2018年5月
加算参考様式30 看取り介護体制に係る届出書.xls(XLS形式:41KB) 2021年3月
加算参考様式30-2 看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)(XLSX形式:28KB) 2022年8月
加算参考様式31 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書(XLS形式:27KB) 2018年5月
加算参考様式34 入居継続支援加算に関する届出.xls(XLS形式:42KB) 2021年3月
加算参考様式34-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書.xls(XLS形式:49KB)
加算参考様式35 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(XLSX形式:12KB) 2018年4月
加算参考様式36 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(XLSX形式:14KB)
加算参考様式37 褥瘡マネジメントに関する届出書.xlsx(XLSX形式:13KB) 2021年3月
加算参考様式38 障害者生活支援体制届出書(XLSX形式:14KB) 2018年4月
加算参考様式39 認知症専門ケア加算に係る届出書(XLSX形式:17KB) 2022年7月
加算参考様式40 医療連携強化加算に係る届出書(XLSX形式:27KB) 2022年8月
加算参考様式51 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:16KB) 2022年7月
加算参考様式52 24時間通報対応加算に係る届出書(XLSX形式:15KB)
加算参考様式53 (介護予防)小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書(XLSX形式:19KB)
加算参考様式54 看取り連携体制加算に係る届出書(XLSX形式:13KB)
加算参考様式55 訪問体制強化加算に係る届出書(XLSX形式:17KB)
加算参考様式56 (介護予防)認知症対応型共同生活介護各種加算体制届出書(XLS形式:90KB) 2022年8月
加算参考様式57 地域密着型特定施設入居者生活介護各種加算体制届出書(XLS形式:54KB) 2017年6月
加算参考様式58 地域密着型介護老人福祉施設各種加算体制届出書(XLS形式:69KB)
加算参考様式59 看護小規模多機能型居宅介護短期利用型の状況に係る届出書(XLSX形式:14KB) 2022年7月
加算参考様式71 提携する訪問介護事業所一覧(XLS形式:27KB) 2017年6月
加算参考様式72 日常生活継続支援加算計算書(XLS形式:43KB)
加算参考様式76-1 療養機能強化型計算書(病院)(XLS形式:37KB)
加算参考様式76-2 療養機能強化型計算書(診療所)(XLS形式:38KB)
加算参考様式77-1 令和3年9月分まではこちらを使用してください。介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年9月分まで).xls(XLS形式:70KB) 2021年3月
令和3年10月分からはこちらを使用してください。介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年10月分~).xls(XLS形式:71KB)
加算参考様式77-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書(XLSX形式:16KB)
加算(1)(2)(3)の数字の正しい表記はローマ数字です。
2018年5月
加算参考様式77-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出書(XLSX形式:16KB)
加算参考様式78 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(XLSX形式:19KB)
加算参考様式79-1 介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出.xls(XLS形式:48KB)
加算(1)(2)(3)の数字の正しい表記はローマ数字です。
2021年3月
加算参考様式79-2 介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出.xls(XLS形式:44KB)
加算(1)(2)(3)の数字の正しい表記はローマ数字です。
加算参考様式80 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(XLSX形式:21KB) 2018年6月
加算参考様式81 (介護医療院)移行定着支援加算に係る届出書(XLSX形式:13KB)
加算参考様式82 重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:21KB) 2020年7月
加算参考様式83 薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:30KB)
加算参考様式84 勤務する従事者の名簿.xls(XLS形式:33KB)
加算参考様式85 理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:29KB)
加算参考様式86 精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls(XLS形式:27KB)
加算参考様式87 栄養マネジメント体制に係る届出書.xls(XLS形式:43KB) 2021年3月
加算参考様式88 日常生活継続支援加算に関する届出書.xls(XLS形式:43KB)
加算参考様式88-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls(XLS形式:49KB)
加算参考様式89 テクノロジーの導入による夜間職員配置加算に係る届出書.xls(XLS形式:46KB)
加算参考様式90 介護療養型医療施設の移行に係る届出書.xls(XLS形式:38KB)
加算参考様式99 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(XLS形式:27KB) 2017年6月

その他

運営規程の例はこちら

標準契約書(案)はこちら

老人福祉法に基づく居宅生活支援事業等の届出はこちら

業務管理体制に関する届出はこちら

処遇改善加算に関する届出はこちら

特定事業所集中減算に関する届出はこちら

通所介護事業所等における宿泊サービス(お泊りデイサービス)に関する届出はこちら

市独自報酬に関する届出はこちら

名古屋市外の通所介護事業所のうち、現行の介護予防通所介護相当のみなし指定を受ける事業所の届出についてはこちら

お問い合わせ

【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課施設指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-2539 【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課居宅指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-3487
【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)