| 加算参考様式1-1 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜居宅サービス、介護予防サービス、施設サービス用＞[XLSX：47.3KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式1-2 |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、居宅介護支援、介護予防支援用＞[XLSX：38.3KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式1-3 |
総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜総合事業（訪問サービス）、総合事業（通所サービス）用＞[XLSX：40.8KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式2-1 |
＜令和7年4月改定＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援用＞[XLSX：112KB]
＜旧様式＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援用＞[XLSX：122KB]
|
2025年3月 |
| 加算参考様式2-2 |
＜令和7年4月改定＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜介護予防サービス、介護予防支援用＞[XLSX：65.5KB]
＜旧様式＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜介護予防サービス、介護予防支援用＞[XLSX：70.4KB]
|
2025年3月 |
| 加算参考様式2-3 |
＜令和7年4月改定＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス用＞[XLSX：57.3KB]
＜旧様式＞
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表＜地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス＞（令和6年６月改定用）[XLSX：63KB] |
2025年3月 |
|
加算参考様式2-4
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＜令和7年4月改定＞
総合事業費算定に係る体制等状況一覧表＜総合事業（訪問サービス）、総合事業（通所サービス）用＞[XLSX：22.3KB]
＜旧様式＞
総合事業費算定に係る体制等状況一覧表＜総合事業（訪問サービス）、総合事業（通所サービス）用＞[XLSX：28.3KB]
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2025年3月 |
| 加算参考様式3-(1) |
実務経験証明書[XLSX：27.4KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式5-(1) |
通院等乗降介助に関する届出書[XLSX：15.7KB] |
2024年5月 |
| 加算参考様式6 |
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護）[XLSX：17.2KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式7-1 |
特定事業所加算等(1)～(4)に係る届出書（訪問介護）[XLSX：35.4KB]
加算(1)～(4)の数字の正しい表記はローマ数字です。 |
加算の算定要件を満たすことができる書類（資格証の写し等）を事務所で保管してください。
サービス提供体制強化加算及び特定事業所加算算定基準の職員配置割合計算について[PDF：67.9KB]
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2024年4月 |
| 加算参考様式7-2 |
特定事業所加算(5)に係る届出書（訪問介護）[XLSX：24.4KB]
加算(5)の数字の正しい表記はローマ数字です。 |
| 加算参考様式8-(1) |
特定事業所加算計算書（訪問介護）[XLSM：55.1KB] |
| 加算参考様式8-(2) |
特定事業所加算計算書（訪問介護）（3か月用）[XLSM：54.4KB] |
| 加算参考様式8-3 |
重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ））[XLSX：27.3KB]
加算(1)(3)の数字の正しい表記はローマ数字です。
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| 加算参考様式9 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（居宅系サービス）[XLSX：21.1KB] |
2024年5月 |
| 加算参考様式9-2 |
認知症専門ケア加算に係る届出書（施設系・居住系サービス）[XLSX：16.4KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式9-3 |
認知症加算(Ⅰ)(Ⅱ)に係る届出書[XLSX：75.7KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式10-1 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴、定期巡回、夜間対応）[XLSX：49.9KB] |
サービス提供体制強化加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類（資格証の写し等）を事務所で保管してください。
サービス提供強化加算計算書[XLSM：117KB]
サービス提供強化加算計算書（3か月用）[XLSM：110KB]
サービス提供体制強化加算及び特定事業所加算算定基準の職員配置割合計算について[PDF：67.9KB]
サービス提供体制強化加算計算書の様式について（入力における注意事項等）[PDF：168KB]
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2023年4月 |
| 加算参考様式10-2 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）[XLSX：46.3KB] |
| 加算参考様式10-3 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護）[XLSX：44KB] |
| 加算参考様式10-4 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（予防専門型通所サービス）[XLSX：28.6KB] |
| 加算参考様式10-5 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）[XLSX：47.7KB] |
| 加算参考様式10-6 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所生活介護・短期入所療養介護・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院）[XLSX：22.6KB] |
| 加算参考様式10-7 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護）.xlsx[XLSX：13.4KB] |
| 加算参考様式11-(1) |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護と訪問看護の連携に係る届出書[XLSX：28.4KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式12 |
緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書[XLSX：23.5KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式13 |
看護体制強化加算に係る届出書[XLSX：29.3KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式14-1 |
訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出[XLSX：22.7KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式14-2 |
通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出[XLSX：22.6KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式15-(1) |
算定区分確認表(デイ)[XLSX：30.5KB] |
2024年6月 |
| 加算参考様式15-(2) |
算定区分確認表(通リハ)[XLSX：32.2KB]
（参考）通所リハ大規模型（特例）計算シート[XLSM：28.2KB] |
2024年6月 |
| 加算参考様式17 |
生活相談員配置等加算に係る届出書[XLSX：16.5KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式18 |
中重度者ケア体制加算に係る届出書[XLSX：16.9KB] |
中重度者ケア加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類（資格証の写し等）を事務所で保管してください。
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）[XLSX：18.7KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式19 |
認知症加算に係る届出書[XLSX：17.4KB] |
認知症加算に関する届出書の作成に当たっては、以下の計算書を必ず作成し、その内容を反映したものをご提出ください。また、加算の算定要件を満たすことができる書類（資格証の写し等）を事務所で保管してください。
利用者の割合に関する計算書（認知症加算）[XLSX：17.9KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式21-1 |
特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）[XLSX：33.8KB] |
2025年4月 |
| 加算参考様式21-2 |
特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）[XLSX：27.6KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式22 |
訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書[XLSX：28.7KB] |
2024年5月 |
| 加算参考様式23 |
口腔連携強化加算に関する届出書[XLSX：18.7KB] |
2024年5月 |
| 加算参考様式24 |
専門管理加算に係る届出書[XLSX：35KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式25 |
生産性向上推進体制加算[XLSX：19.8KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式25-2 |
生産性向上推進体制加算（Ⅰ）の算定に関する取組の成果[XLSX：30.4KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式41 |
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書[XLSX：19.3KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式42 |
24時間通報対応加算に係る届出書[XLSX：16.7KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式43-(1) |
開設法人の事業実績[XLSX：9.65KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式43-(2) |
本体事業所の要件[XLSX：10.4KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式44-(1) |
看護職員配置加算に係る届出書（小規模多機能型居宅介護）[XLSX：12.7KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式45 |
看取り連携体制加算に係る届出書[XLSX：62.9KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式46 |
訪問体制強化加算に係る届出書[XLSX：18.1KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式47 |
看護体制及びサテライト体制に係る届出書[XLSX：21.2KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式48 |
褥瘡マネジメントに関する届出書[XLSX：19.2KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式61 |
看護体制加算、看取り介護体制等に係る届出書[XLSX：61.1KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式61-2 |
2023年4月 |
| 加算参考様式61-3 |
2023年4月 |
| 加算参考様式61-4 |
2023年4月 |
| 加算参考様式61-5 |
2023年4月 |
| 加算参考様式61-6 |
2024年4月 |
| 加算参考様式62 |
医療連携強化加算に係る届出書.xlsx[XLSX：16KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式63 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xlsx[XLSX：20.9KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式64-1-1 |
基本施設サービス費等に係る届出[XLSX：62.9KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式64-1-2 |
2024年4月 |
| 加算参考様式64-5 |
2023年4月 |
| 加算参考様式64-6 |
2023年4月 |
| 加算参考様式65-(1) |
勤務する従事者の名簿[XLS：39.5KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式66-(1) |
理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls[XLS：36KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式66-(2) |
精神科作業療法の施設基準に係る届出書添付書類.xls[XLS：33.5KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式67-(1) |
重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls[XLS：28KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式67-(2) |
薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類.xls[XLS：36KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式68 |
病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書[XLSX：16.7KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式69 |
介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出.xlsx[XLSX：22.9KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式70 |
入居継続支援加算に関する届出[XLSX：25.3KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式70-2 |
2024年4月 |
| 加算参考様式71-(1) |
短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書.xls[XLS：29KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式72 |
栄養マネジメント体制に関する届出書[XLSX：17.9KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式73 |
日常生活継続支援加算に関する届出書[XLSX：40.4KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式73-2 |
2024年4月 |
| 加算参考様式74-(1) |
障害者生活支援体制加算に係る届出書.xlsx[XLSX：13.8KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式75 |
配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xlsx[XLSX：17.4KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式76 |
入所（入院）人数確認表[XLSX：13.7KB] |
2024年7月 |
| 加算参考様式77 |
夜間支援体制加算に係る届出書[XLSX：13.3KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式78 |
医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書[XLSX：12.4KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式78-2 |
医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書[XLSX：11.5KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式79-(1) |
短期利用認知症対応型共同生活介護に係る届出書.xls[XLS：28KB] |
2023年4月 |
| 加算参考様式80 |
認知症チームケア推進加算に係る届出書[XLSX：13.9KB] |
2024年4月 |
| 加算参考様式81 |
高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書[XLSX：18.3KB] |
2024年4月 |
