申請書類一覧
＜注＞介護保険法に基づく各種申請、届出等に係る書類の作成や届出業務において、業として行えるのは社会保険労務士法（昭和43年法律第89号）により社会保険労務士の資格を付与された社会保険労務士のみです。
（ただし、行政書士法の一部を改正する法律（昭和55年法律第29号）附則第2項に規定されているとおり、当該法律の施行（昭和55年9月1日）の際に現に行政書士会に入会していた行政書士は、書類の作成について業として行えます。）
目次（クリックすると各項目上部へ移動します）
（注）国の様式例とは異なる様式を使用しています。
規則等様式
| 区分 | 様式番号 | 様式 | 掲載年月 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 指定 | 第1号様式 | 指定（開設許可）申請書(XLSX形式:56KB) | 2020年12月 | ||
| 第1号様式 | 指定申請書（総合事業用）(XLSX形式:47KB) | ||||
| 更新 | 第2号様式 | 指定（開設許可）更新申請書(XLSX形式:37KB) | |||
| 不要 | 第3号様式 | 指定を不要とする旨の申出書(XLSX形式:19KB) | |||
| 変更 | 第4号様式 | 変更届出書(XLSX形式:30KB) | |||
| 休止・再開・廃止 | 第5号様式 | 再開届出書(XLSX形式:25KB) | |||
| 第6号様式 | 廃止・休止届出書(XLSX形式:28KB) | ||||
| 変更（老健・介護医療院） | 第8号様式 | 開設許可事項変更許可申請書(XLSX形式:26KB) | |||
| 管理者承認（老健・介護医療院） | 第9号様式 | 管理者承認申請書(XLSX形式:25KB) | |||
| 広告申請（老健・介護医療院） | 第10号様式 | 広告事項許可申請書(XLSX形式:25KB) | |||
記載事項
居宅サービス・施設サービス・総合事業
| 様式番号 | 様式 | 掲載年月 | |
|---|---|---|---|
| 付表1 | 訪問介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:98KB) | 2020年7月 | |
| 付表2 | 訪問入浴介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:60KB) | ||
| 付表3 | 訪問看護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:59KB) | ||
| 付表4 | 訪問リハビリテーション事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:57KB) | ||
| 付表5 | 居宅療養管理指導事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:56KB) | ||
| 付表6 | 通所介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:100KB) | ||
| 付表7 | 通所リハビリテーション事業所等の指定に係る記載事項(XLSX形式:34KB) | ||
| 付表8 | 短期入所生活介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:833KB) | 2019年7月 | |
| 付表9 | 短期入所療養介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:607KB) | ||
| 付表10 | 特定施設入居者生活介護等事業者の指定に係る記載事項(XLS形式:199KB) | ||
| 付表11 | 福祉用具貸与・販売事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:66KB) | 2020年7月 | |
| 付表20 | 居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:54KB) | 2019年7月 | |
| 付表21 | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(XLS形式:199KB) | ||
| 付表22 | 介護老人保健施設の開設許可に係る記載事項(XLS形式:197KB) | ||
| 付表23 | 介護医療院の開設許可に係る記載事項(XLS形式:197KB) | ||
地域密着型サービス
| 様式番号 | 様式 | 掲載年月 | |
|---|---|---|---|
| 付表12-1 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:30KB) | 2020年7月 | |
| 付表13-1 | 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:30KB) | ||
| 付表14 | 認知症対応型通所介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:41KB) | ||
| 付表15-1 | 小規模多機能型居宅介護事業所等の指定に係る記載事項(XLS形式:34KB) | ||
| 付表16 | 認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:41KB) | 2020年12月 | |
| 付表17 | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:43KB) | ||
| 付表18 | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項(XLS形式:47KB) | ||
| 付表19 | 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:37KB) | 2020年7月 | |
参考様式
加算様式
| 様式番号 | 様式 | 掲載年月 |
|---|---|---|
| 加算様式01 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(XLSX形式:38KB) | 2020年12月 |
| 加算様式02 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(XLSX形式:391KB) | 2022年8月 |
加算参考様式
その他
通所介護事業所等における宿泊サービス（お泊りデイサービス）に関する届出はこちら
名古屋市外の通所介護事業所のうち、現行の介護予防通所介護相当のみなし指定を受ける事業所の届出についてはこちら
お問い合わせ
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課施設指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-2539 【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-2539 【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)
【担当課】名古屋市役所健康福祉局高齢福祉部介護保険課居宅指定係
【所在地】〒460-8508 愛知県名古屋市中区三の丸三丁目1番1号 名古屋市役所本庁舎2階 所在地、地図
【電話番号】052-972-3487
【ファクシミリ】052-972-4147
【開庁時間】月曜日から金曜日の午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から翌年1月3日までは除く)