事業者の方へ

事業所の新規指定申請の手続きについて

このページの目次

指定申請の手引き

事前相談の申込みについて

  • 指定申請等の相談にあたっては、期限までに「指定相談等初回相談申込書」をメール又はFAXでお送りください。
  • 初めて障害福祉サービスを始められる方は「指定相談における事前調書」も一緒にお送りください。

(注)1週間以内に連絡がない場合、正しく受付されていない恐れがあるため、確認のお電話(052-972-3965)をお願いします。

相談申込書
申込書など
  1. 指定相談等初回相談申込書(DOCX形式:16KB)
  2. 指定相談における事前調書(DOCX形式:23KB)
申込先

名古屋市健康福祉局障害福祉部障害者支援課指定指導係(事業者指定担当)
郵便番号:460-8508
所在地:名古屋市中区三の丸三丁目1番1号
電話番号:052-972-3965(ダイヤルイン)
FAX番号:052-972-4149
メールアドレス:a3965@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

申込期限(厳守)
  1. 図面相談:指定を受けようとする月の3か月前の10日まで
  2. 申請書類の第1回目の点検:指定を受けようとする月の前々月の10日まで

新規参入事業者の研修受講について

事業者の定款について

  • 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)に基づく指定事業所は、法人の定款の目的の中に事業を行うための適切な文言の記載が必要となります。
  • 法人を設立される際には、事業者の定款について(PDF形式:126KB)を必ずご確認ください。

図面に関する相談について

  • 設備に関する基準を満たしているかどうかを確認しますので、物件の購入や賃借、新築工事や改修工事の前に建築図面等で基準に適合しているかどうか、ご相談ください。
  • ご相談の際には、建築図面等に指定基準における部屋の名称(訓練・作業室、多目的室等)及び部屋の面積を記入してください。
  • 必要に応じて「求積図」の添付又は「面積算出の計算式」の記載をしてください。

建物が建築基準法に適合すること

  • 既存建物を事業所として使用する場合、自己所有、賃借を問わず、建築基準法上の手続き(用途変更等。建物登記簿記載の「用途」のことではありません。)を要する場合がありますので、必ず事前に建築士にご確認ください。
  • 障害福祉サービス事業所における建築基準法の適用について(PDF形式:94KB)
  • 確認した内容を記載した書面(参考様式22別紙)を申請書に添付していただきます。
  • 手続きや工事が必要な場合は現地確認時までにそれらを完了する必要があります。

建物が消防法に適合すること

  • 社会福祉施設の消防用設備等に関わる消防法令改正の概要(PDF形式:4MB)
  • 既存建物を事業所として使用する場合、新たに消防設備の設置等が必要になる場合がありますので、必ず事前に建物が所在する区の消防署で確認してください。
  • 確認した内容を記載した書面(参考様式22)を申請書に添付していただきます。
  • 設備の設置が必要な場合は現地確認時までに設置を完了する必要があります。

その他関係法令に適合すること

  • 上記以外に、都市計画法、農地法、食品衛生法などについても確認し、許可等が必要な場合は現地確認時までに手続きを完了する必要があります。

障害の特性に応じた設備

就労継続支援A型の申請における事業内容の確認

  • 就労継続支援A型事業を考えている事業者につきましては、申請書類の確認の前に、生産活動による事業収益で利用者に対する賃金を支払える事業計画となっているかどうかの確認を行います。
  • 詳細については、就労継続支援A型事業所の新規申請についてをご覧ください。

市内で就労継続支援A型の指定を受けている法人について

  • 就労継続支援A型の事業を行う事業者は、生産活動に係る事業の収入から生産活動に係る事業に必要な経費を控除した額に相当する金額が、利用者に支払う賃金の総額以上となるようにしなければいけません。
  • 当該規定等の趣旨を踏まえ、既に名古屋市内で就労継続支援A型の指定を受けている事業者が、次に掲げる事業拡大を行おうとする場合、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第171号)第192条第2項に違反していないかどうかを事前に確認します。
     1.他の障害福祉サービス事業の指定を受ける場合
     2.既に行っている事業の定員を増加する場合

日中サービス支援型共同生活援助の指定について

  • 日中サービス支援型共同生活援助の指定に当たっては、事前に名古屋市日中サービス支援型グループホーム運営評価会議に対して運営方針や活動内容等について説明・報告を行い、評価会議の評価・助言を受けることとしています。

  • 評価会議については、日中サービス支援型共同生活援助の指定等についてをご覧ください。 

申請書類について

指定申請に必要な書類一覧

申請書類の事前チェック

  • 事業者の指定を受けるにあたっては、事業種類や対象者、障害特性などの様々な要素を十分知った上で進める必要があります。市ではこうした疑問にお答えするため、事業に関するヒアリングをしながら、指定申請書の事前チェックを行います。
  • 申請書類は、前々月 10 日までに1回目の事前チェックができるようにご準備ください。
  • 申請書類は、管理者になる予定の者など事業内容について理解されている方がご担当ください。
  • 書類作成上の注意点(PDF形式:78KB)
  • 申請書類の受理時点で、建物について有効な契約を適切に交わしているなど、建物・備品等が使用可能な状態になっている必要があります。
  • 申請書類の受理後、指定日の 2 週間前を目安に申請内容の確認のため、現地確認を行います(訪問介護の指定も受けている居宅介護事業所、一般・特定・障害児相談支援事業所を除く)。
  • 指定後、運営状況を確認させていただく場合があります。

申請書類の受理・指定

  • 指定は、毎月末日までに受け付け受理した申請について、審査の上、翌々月の1日付けで行います。指定は月1回です。
    例:1月31日(末日)までに受理した申請は、3月1日に指定する。
  • 申請書類の提出期限は、指定希望月の前々月末日の午後 5 時 30 分です。なお、月の末日が閉庁日の場合は、直前の開庁日を締切日となります。
    例:末日が日曜日の場合は、その前々日の金曜日が締切日
  • 申請書類は、内容に不備がなくなってから受理します。

申請書類等のダウンロード

指定申請書

指定申請書
第1号様式 指定(更新)申請書(第1号様式)(XLS形式:35KB)
 指定(更新)申請書(第1号様式)<記入例>(PDF形式:101KB)
第1号様式 別紙 他の法律において既に指定を受けている事業等について(第1号様式別紙)(平成25年4月2日変更)(XLS形式:30KB)
 他の法律において既に指定を受けている事業等について(第1号様式別紙)<記入例>(PDF形式:42KB)
第2号様式 指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所指定(更新)申請書(第2号様式)(XLS形式:29KB)
 指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所指定(更新)申請書(第2号様式)<記入例>(PDF形式:89KB)

指定に係る記載事項

  • 該当するサービスの付表を添付してください。多機能型は付表12も添付が必要です。
付表
付表1

(付表1)居宅介護事業者等の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:38KB)
 (付表1)居宅介護事業者等の指定(更新)に係る記載事項<記入例>(PDF形式:114KB)
(付表1-2)居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:31KB)

付表2 (付表2)療養介護事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:37KB)
付表3

(付表3)生活介護事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:42KB)
(付表3-2)一体的に管理運営を行う従たる生活介護事業所の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:40KB)

付表4 (付表4)短期入所事業者の指定(更新)に係る記載事項(平成30年8月10日変更)(XLS形式:42KB)
付表5 (付表5)重度障害者等包括支援事業者の指定(更新)に係る記載事項(平成30年8月10日変更)(XLS形式:38KB)
付表6

(付表6 その1)共同生活援助事業者(グループホーム)の指定(更新)に係る記載事項(R1.8.13変更)(XLS形式:33KB)
(付表6 その2)共同生活援助事業者(グループホーム)の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:31KB)
(付表6 その3)共同生活援助事業者(グループホーム)の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:30KB)
(付表6 別紙)共同生活援助事業者(グループホーム)の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:65KB)

付表7

(付表7(その1))障害者支援施設の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:41KB)
(付表7(その2))昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項(XLS形式:43KB)
(付表7(その3))障害者支援施設の従業者の職種及び員数に係る記載事項(XLS形式:30KB)

付表8

(付表8)自立訓練(機能訓練)事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:42KB)
(付表8-2)一体的に管理運営を行う従たる自立訓練(機能訓練)事業所の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:39KB)

付表9 (付表9)自立訓練(生活訓練)事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:41KB)
(付表9-2)一体的に管理運営を行う従たる自立訓練(生活訓練)事業所の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:38KB)
付表10 (付表10)就労移行支援事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:41KB)
(付表10-2)一体的に管理運営を行う従たる就労移行支援事業所の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:36KB)
付表11 (付表11)就労継続支援事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:41KB)
(付表11-2)一体的に実施する従たる就労継続支援事業所の指定に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:36KB)
付表12 (付表12)障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)(H25.4.2変更)(XLS形式:48KB)
付表13 (付表13)指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:31KB)
(付表13の別紙)他の事業所又は施設の従業者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について(XLS形式:33KB)
付表14 (付表14)指定特定相談支援事業所及び指定障害者相談支援事業所の指定に係る記載事項(XLS形式:33KB)
(付表14の別紙)他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員について(XLS形式:35KB)
付表15 (付表15)就労定着支援事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:33KB)
 (付表15)就労定着支援事業者の指定(更新)に係る記載事項<記入例> (PDF形式:80KB)
付表16 (付表16)自立生活援助事業者の指定(更新)に係る記載事項(H30.8.10変更)(XLS形式:35KB)

参考様式

参考様式
参考様式1 (参考様式1)平面図(XLS形式:24KB)
 (参考様式1)平面図<記入例(居宅介護等)>(PDF形式:225KB)
 (参考様式1)平面図<記入例(日中活動系)>(PDF形式:237KB)
参考様式2

(参考様式2)設備・備品等一覧表(XLS形式:24KB)
 (参考様式2)設備・備品等一覧表<記入例(居宅介護等)>(PDF形式:114KB)
 (参考様式2)設備・備品等一覧表<記入例(日中活動系)> (PDF形式:133KB)
 (参考様式2)設備・備品等一覧表<記入例(グループホーム)> (PDF形式:109KB)

参考様式3

(参考様式3)経歴書【R1.5.6変更】(XLS形式:65KB)
(参考様式3)経歴書<記入例> (PDF形式:111KB)

参考様式4

(参考様式4)実務経験証明書(XLS形式:35KB)

 (参考様式4)実務経験証明書<記入例>(PDF形式:108KB)

(注1)複数事業所での実務経験の証明は事業所毎に1枚ずつ作成するか、(参考様式4-2)実務経験証明書(複数事業所用)<事業所数に応じて編集可>(XLS形式:36KB)を用いること
(注2)複数事業所での実務経験の業務期間について重複している期間がある場合は、(参考様式4-3)従事日数内訳証明書(XLS形式:34KB)を併せて提出すること
参考様式5 (参考様式5)実務経験見込証明書(XLS形式:34KB)
参考様式6 (参考様式6)利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要(XLS形式:25KB)
 (参考様式6)利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要<記入例>(PDF形式:232KB)
参考様式7 (参考様式7)主たる対象者を特定する理由等(H25.4.2変更)(XLS形式:32KB)
 (参考様式7)主たる対象者を特定する理由等<重度訪問介護で特定する例>(PDF形式:170KB)
参考様式8 (参考様式8)障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(DOC形式:22KB)
(参考様式8-4)【申請者が法人でない者の場合】障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(DOC形式:22KB)
参考様式9 (参考様式9-1)指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書(DOC形式:21KB)
(参考様式9-2)指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書(DOC形式:21KB)
(参考様式9-3)指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書(DOC形式:21KB)
参考様式11 (参考様式11)居室面積等一覧表(XLS形式:33KB)
参考様式12 (参考様式12)サービス管理責任者の兼務状況(H30.6.27変更)(XLS形式:38KB)
参考様式13 (参考様式13)サービス提供責任者・サービス管理責任者・相談支援専門員 一覧表(H26.8.29変更)(XLS形式:40KB)
参考様式14 (参考様式14)事業所の外観及び内部の写真(XLS形式:20KB)
 (参考様式14)事業所の外観及び内部の写真<作成上の注意>(PDF形式:126KB)
参考様式15

(参考様式15)組織体制図(R3.10.1変更)(XLS形式:27KB)
 (参考様式15)組織体制図<記入例>(PDF形式:53KB)

(注)1法人1事業所のみを運営する法人は提出不要

参考様式17 (参考様式17-1)「通院等のための乗車又は降車の介助」の提供体制に関する申立書(一般)(DOC形式:14KB)
(参考様式17-2)「通院等のための乗車又は降車の介助」の提供体制に関する申立書(自家用)(DOC形式:14KB)
参考様式22 (参考様式22)地域連携・消防・建築に関する調書(R2.6.22変更)(DOC形式:32KB)
(参考様式22別紙)既存建築物に係る建築基準法上の適合状況報告書(DOCX形式:23KB)
参考様式23 (参考様式23)就労継続支援A型事業所の申請調書(DOC形式:39KB)
(参考様式23‐2)共同生活援助事業所の申請調書(XLSX形式:15KB)
(参考様式23‐2)共同生活援助事業所の申請調書の記入要領(PDF形式:64KB)
日中活動系サービス事業所(就労継続支援A型以外)の申請調書(XLS形式:30KB)
参考様式24 (参考様式24)協力医療機関に関する協定書(作成例)(DOC形式:18KB)
参考様式25 (参考様式25)嘱託医契約書(作成例)(DOC形式:17KB)
参考様式26 (参考様式26)受託居宅介護サービスの提供に関する委託契約書(作成例)(DOC形式:20KB)
参考様式27 (参考様式27)障害者支援施設等との連携体制及び支援体制の概要(DOC形式:30KB)
 (参考様式27)障害者支援施設等との連携体制及び支援体制の概要<記入例>(PDF形式:104KB)
参考様式28 (参考様式28)併設事業所に係る誓約書(DOC形式:15KB)
参考様式34 参考様式34)食事提供体制加算に係る施設外調理に関する誓約書(DOCX形式:21KB)
参考様式35 (参考様式35)設備・備品等の移設に係る誓約書(DOC形式:20KB)
参考様式42 (参考様式42)建物賃貸借契約締結に関する確約書(DOC形式:16KB)
参考様式44 (参考様式44)評価会議への報告・評価会議からの評価等に関する措置の概要(XLS形式:27KB)
参考様式54 (参考様式54)社会保険等加入状況確認票(XLS形式:32KB)
社会保険等制度周知パンフレット(PDF形式:2MB)

別紙2(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

別紙2(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)
別紙2-1 (別紙2-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【訪問系】(R2.2.14変更)(XLS形式:77KB)
 (別紙2-1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(訪問系)> (PDF形式:153KB)
別紙2-2

(別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【その他】(XLS形式:45KB)
 (別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(日中活動系)>(PDF形式:103KB)
 (別紙2-2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(介護サービス包括型GH・外部サービス支援型GH)>(PDF形式:108KB)

別紙2-3 (別紙2-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【日中サービス支援型GH】(XLS形式:54KB)
 (別紙2-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表<記入例(日中サービス支援型GH)>(PDF形式:98KB)

運営規程の例

運営規程の例
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 運営規程例(居宅介護等)(DOCX形式:70KB)
療養介護 運営規程例(療養介護)(DOCX形式:67KB)
生活介護 運営規程例(生活介護)(DOCX形式:79KB)
短期入所 運営規程例(短期入所)(DOCX形式:65KB)
重度障害者等包括支援 運営規程例(重度障害者等包括支援)(DOCX形式:60KB)
共同生活援助 運営規程例(共同生活援助)(DOCX形式:88KB)
共同生活援助
(短期入所と一体的管理をする場合)
運営規程例(共同生活援助((短期入所と一体的管理をする場合))(DOCX形式:96KB)
共同生活援助(日中サービス支援型) 運営規程例(日中サービス支援型共同生活援助)(DOCX形式:76KB)
共同生活援助(日中サービス支援型)
(短期入所と一体的管理をする場合)
運営規程例(日中サービス支援型共同生活援助)(短期入所と一体的管理をする場合)(DOCX形式:83KB)
自立訓練(機能訓練) 運営規程例(自立訓練(機能訓練))(DOCX形式:79KB)
自立訓練(生活訓練) 運営規程例(自立訓練(生活訓練))(DOCX形式:78KB)
就労移行支援 運営規程例(就労移行支援)(DOCX形式:77KB)
就労継続支援A型 運営規程例(就労継続支援A型)(DOCX形式:82KB)
就労継続支援B型 運営規程例(就労継続支援B型)(DOCX形式:77KB)
多機能型事業所 運営規程例(多機能型)(DOCX形式:87KB)
就労定着支援 運営規程例(就労定着支援)(DOCX形式:53KB)
自立生活援助 運営規程例(自立生活援助)(DOCX形式:54KB)
一般・特定・障害児相談支援 運営規程例(一般相談支援・特定相談支援・障害児相談支援) (DOCX形式:71KB)
共生型生活介護等 運営規程例(共生型生活介護等)(DOCX形式:79KB)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)
様式第5号

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)(XLSX形式:20KB)

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(様式第5号)<記入例> (PDF形式:66KB)

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1(その1~その13))

介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)
別紙1(その1)

(別紙1その1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:21KB)
(別紙1その1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)<記入例>(PDF形式:89KB)

別紙1(その2) (別紙1その2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:18KB)
(別紙1その2)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(療養介護)<記入例>(PDF形式:98KB)
別紙1(その3) (別紙1その3)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:23KB)
(別紙1その3)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(生活介護)<記入例>(PDF形式:128KB)
別紙1(その4) (別紙1その4)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:20KB)
(別紙1その4)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(短期入所)<記入例>(PDF形式:87KB)
別紙1(その5) (別紙1その5)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(重度障害者等包括支援)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:18KB)
(別紙1その5)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(重度障害者等包括支援)<記入例>(PDF形式:78KB)
別紙1(その6) (別紙1その6)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:19KB)
(別紙1その6)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(施設入所支援)<記入例> (PDF形式:106KB)
別紙1(その7) (別紙1その7)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:25KB)
(別紙1その7)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(自立訓練)<記入例>(PDF形式:133KB)
別紙1(その8) (別紙1その8)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:21KB)
(別紙1その8)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労移行支援)<記入例>(PDF形式:106KB)
別紙1(その9) (別紙1その9)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:21KB)
(別紙1その9)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援A型)<記入例>(PDF形式:119KB)
別紙1(その10) (別紙1その10)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:21KB)
(別紙1その10)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労継続支援B型)<記入例>(PDF形式:120KB)
別紙1(その11) (別紙1その11)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援・自立生活援助)(XLS形式:24KB)
(別紙1その11)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(就労定着支援・自立生活援助)<記入例>(PDF形式:75KB)
別紙1(その12) (別紙1その12)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)【R4.8.1改訂】(XLSX形式:25KB)
(別紙1その12)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(共同生活援助)<記入例>(PDF形式:118KB)
別紙1(その13) (別紙1その13)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援)(XLSX形式:18KB)
(別紙1その13)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(地域移行支援・地域定着支援・計画相談支援)<記入例>(PDF形式:71KB)

各加算の届出書等

各加算の届出書等

別紙3-1

(別紙3-1)特定事業所加算に関する届出書(居宅介護)(XLS形式:59KB)
(別紙3-1)特定事業所加算に関する届出書(居宅介護)【記載例】(PDF形式:80KB)
特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
(別紙3-1-2)特定事業所加算(居宅介護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:49KB)
別紙3-2 (別紙3-2)特定事業所加算に関する届出書(重度訪問介護)(XLS形式:49KB)
(別紙3-2)特定事業所加算に関する届出書(重度訪問介護)【記載例】 (PDF形式:101KB)
特定事業所加算 算定基準確認票(重度訪問介護事業所)(PDF形式:217KB)
(別紙3-2-2)特定事業所加算(重度訪問介護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:47KB)
別紙3-3 b3-3.xls(別紙3-3)特定事業所加算に関する届出書(行動援護)(XLS形式:59KB)
(別紙3-3)特定事業所加算に関する届出書(行動援護)【記載例】(PDF形式:78KB)
特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
(別紙3-3-2)特定事業所加算(行動援護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:44KB)
別紙3-4 (別紙3-4)特定事業所加算に関する届出書(同行援護) (XLS形式:61KB)
(別紙3-4)特定事業所加算に関する届出書(同行援護)【記載例】(PDF形式:82KB)
特定事業所加算 算定基準確認票(居宅介護・同行援護・行動援護共通)(PDF形式:280KB)
(別紙3-4-2)特定事業所加算(同行援護事業所)の届出に係る計算シート(XLS形式:48KB)
別紙4 (別紙4)人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)(XLS形式:23KB)
(別紙4)人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)【記載例】(PDF形式:50KB)
別紙5 (別紙5)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)(XLS形式:24KB)
(別紙5)人員配置体制加算に関する届出書(生活介護)【記載例】(PDF形式:53KB)
別紙6 (別紙6)延長支援加算に関する届出書(XLS形式:18KB)
(別紙6)延長支援加算に関する届出書【記載例】 (PDF形式:51KB)
別紙7 (別紙7)福祉専門職員配置等加算に関する届出書(R3.4.1変更)(XLS形式:33KB)
(別紙7)福祉専門職員配置等加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:99KB)
別紙8

(別紙8)食事提供体制加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:30KB)
(別紙8)食事提供体制加算に関する届出書【記載例】 (PDF形式:104KB)

参考様式34)食事提供体制加算に係る施設外調理に関する誓約書(DOCX形式:21KB)

別紙9 (別紙9)送迎加算に関する届出書(XLS形式:25KB)
(別紙9)送迎加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:64KB)
別紙10 (別紙10)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書(XLS形式:30KB)
(別紙10)視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:112KB)
別紙11 (別紙11)重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)(R4.6.10変更)(XLS形式:23KB)
(別紙11)重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)【記載例】(PDF形式:152KB)
別紙12 (別紙12)重度障害者支援加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:30KB)
(別紙12)重度障害者支援加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:70KB)
別紙13 (別紙13)夜勤職員配置体制加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:20KB)
(別紙13)夜勤職員配置体制加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:42KB)
別紙14 (別紙14)夜間看護体制加算に関する届出書(施設入所支援)(XLS形式:21KB)
(別紙14)夜間看護体制加算に関する届出書(施設入所支援)【記載例】(PDF形式:45KB)
別紙15 (別紙15)共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況(XLSX形式:19KB)
(別紙15)共同生活援助に係る共同生活住居及び入居者の状況【記載例】(PDF形式:45KB)
別紙16 (別紙16)夜間支援等体制加算に関する届出書 (R3.4.2変更)(XLSX形式:23KB)
(別紙16)夜間支援等体制加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:110KB)
(別紙16(その2))夜間支援対象利用者数算定シート(XLSX形式:16KB)
グループホームにおける夜間支援等体制加算の対象者数について(PDF形式:338KB)
別紙17 (別紙17)医療連携体制加算(Ⅶ:共同生活援助)・(Ⅸ:短期入所)に関する届出書(R3.4.2変更)(XLS形式:37KB)
(別紙17)医療連携体制加算(Ⅶ:共同生活援助)・(Ⅸ:短期入所)に関する届出書【記載例】(PDF形式:95KB)
別紙18 (別紙18)職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に関する届出書(XLS形式:21KB)
別紙19 (別紙19)通勤者生活支援加算に関する届出書(XLS形式:24KB)
(別紙19)通勤者生活支援加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:53KB)
別紙20 (別紙20)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書(XLS形式:29KB)
(別紙20)短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:86KB)
別紙21 (別紙21)常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書(R3.4.2変更)(XLS形式:27KB)
(別紙21)常勤看護職員等配置加算及び看護職員配置加算に関する届出書【記載例】 (PDF形式:59KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表作成時の注意点(PDF形式:109KB)
別紙22 (別紙22)地域移行支援体制強化加算に関する届出書(XLS形式:17KB)
別紙23 (別紙23)夜間支援等体制加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)(R2.6.16変更)(XLS形式:28KB)
(別紙23)夜間支援等体制加算に関する届出書(宿泊型自立訓練)【記載例】(PDF形式:76KB)
別紙24 (別紙24)就労支援関係研修修了加算に関する届出書(XLS形式:23KB)
別紙26 (別紙26)移行準備支援体制加算に関する届出書(施設外支援の実施状況)(R3.4.2変更)(XLS形式:24KB)
(別紙26)移行準備支援体制加算に関する届出書(施設外支援の実施状況)【記載例】(PDF形式:43KB)
別紙27 (別紙27)就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援)(XLS形式:31KB)
(別紙27)就労移行支援体制加算に関する届出書(就労継続支援)【記載例】(PDF形式:52KB)
別紙28 (別紙28)重度者支援体制加算に関する届出書(障害基礎年金1級を受給する利用者の状況)(XLS形式:24KB)
(別紙28)重度者支援体制加算に関する届出書(障害基礎年金1級を受給する利用者の状況)【記載例】(PDF形式:40KB)
別紙29 (別紙29)目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:26KB)
(別紙29)目標工賃達成指導員配置加算に関する届出書【記載例】(PDF形式:56KB)
別紙30 (別紙30)賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書(XLS形式:27KB)
別紙31 (別紙31)平均障害支援区分の算出(XLS形式:27KB)
(別紙31)平均障害支援区分の算出【記載例】(PDF形式:32KB)
別紙32 (別紙32)栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書(R2.6.16変更)(XLS形式:24KB)

別紙33

別紙33(その2)

別紙33(その3)

(別紙33)平均利用者数算定シート(XLSX形式:18KB)
(別紙33)平均利用者数算定シート【記入例】(PDF形式:68KB)
(別紙33(その2))障害支援区分別平均利用者数算定シート(XLSX形式:15KB)
(別紙33(その2))障害支援区分別平均利用者数算定シート【記入例】(PDF形式:35KB)
(別紙33(その3))平均利用者数算定シート(就労定着支援・自立生活支援用)(XLSX形式:15KB)

別紙34 (別紙34)リハビリテーション加算に関する届出書 (XLS形式:24KB)
別紙35 (別紙35)地域生活移行個別支援特別加算に関する届出書(XLSX形式:16KB)
別紙36 (別紙36)相談支援機能強化型体制に関する届出書(R3.4.9変更) (XLS形式:31KB)
別紙37 (別紙37)重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)(R3.4.2変更)(XLSX形式:19KB)
(別紙37)重度障害者支援加算に関する届出書(共同生活援助)【記載例】(PDF形式:69KB)
別紙38 (別紙38)重度障害者支援加算に関する届出書(短期入所)(XLS形式:26KB)
別紙39 (別紙39)医療型短期入所に関する届出書 (XLS形式:26KB)
別紙40 (別紙40)医師未配置減算に関する届出書(XLS形式:22KB)
別紙41
別紙41-2
別紙41-3
(別紙41)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 (R4.3.11変更)(XLS形式:25KB)
(別紙41-2)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(R4.3.11変更)(XLS形式:20KB)
(別紙41-3)就労継続者の状況(就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書)(新規指定の場合)(XLS形式:34KB)
別紙42 (別紙42)精神障害者地域移行特別加算に関する届出書(XLSX形式:12KB)
別紙43 (別紙43)強度行動障害者地域移行特別加算に関する届出書(XLSX形式:20KB)
別紙44 (別紙44)就労定着実績体制加算に関する届出書(XLS形式:33KB)
別紙45 (別紙45)個別計画訓練支援加算に係る届出書 (R2.6.16変更)(XLS形式:30KB)
別紙46
別紙46-2
(別紙46)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(R4.3.11変更)(XLS形式:32KB)
(別紙46-2)就労定着者の状況(R4.3.11変更)(XLS形式:26KB)
別紙47 (別紙47)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定に関する届出書(R3.4.2変更)(XLS形式:41KB)
別紙48 (別紙48)社会生活支援特別加算に係る届出書(XLS形式:38KB)
別紙49 (別紙49)就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(R4.3.11変更)(XLS形式:32KB)
別紙50 (別紙50)夜勤職員加配加算に関する届出書(XLSX形式:11KB)
別紙51 (別紙51)地域移行支援サービス費(Ⅰ)・(Ⅱ)に関する届出書(XLS形式:27KB)
別紙52 (別紙52)体制加算に関する届出書(相談支援事業所)(R2.6.16変更)(XLS形式:33KB)
別紙53 (別紙53)サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(XLS形式:24KB)
別紙54 (別紙54)福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所)(XLS形式:36KB)
別紙55 (別紙55)日中活動支援加算に関する届出書(XLS形式:19KB)
別紙56 (別紙56)強度行動障害者体験利用加算に係る届出書(XLSX形式:20KB)
別紙57 (別紙57)医療的ケア対応支援加算に関する届出書(XLSX形式:16KB)
別紙58 (別紙58)ピアサポート体制加算(自立生活援助・計画相談支援・障害児相談支援・地域移行支援・地域定着支援)(XLSX形式:18KB)
別紙59 (別紙59)居住支援連携体制加算に関する届出書(XLSX形式:14KB)
別紙60 (別紙60)主任相談支援専門員配置加算に関する届出書(XLS形式:29KB)
別紙61 (別紙61)ピアサポート実施加算に関する届出書(就労継続支援B型)(XLSX形式:17KB)

処遇改善加算計画書

  • 『福祉・介護職員処遇改善加算』『福祉・介護職員等特定処遇改善加算』及び『福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算』については、こちらのページをご覧ください。

業務管理体制にかかる届出書

  • 名古屋市内だけに所在する障害福祉サービス事業所、障害者支援施設、障害児通所支援事業所、障害児入所支援施設、一般・特定・障害児相談支援事業所を運営する法人は、業務管理体制の整備に関する事項の届出書を提出する必要があります。
  • 詳細はこちらのページをご覧ください。

情報公表制度にかかる基本情報の届出

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出

就労継続支援A型事業における利用者負担減免の届出について(平成25年12月3日付け25障支第224号名古屋市障害者支援課長名通知))(PDF形式:77KB)

就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について(平成19年7月31日付け障発第0731001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長名通知)(PDF形式:104KB)

(就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱について【新旧対照表】(平成25年3月29日障発0329第13号)(PDF形式:111KB)

利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る届出

日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の取扱いに係る事務処理等について(平成18年9月28日障障発第0928001号厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課長通知)(PDF形式:113KB)

その他

お問い合わせ

名古屋市健康福祉局障害者支援課
指定指導係 指定担当
電話:052-972-3965
ファクシミリ:052-972-4149